What are the first-line medications for treating primary hypertension?

Terapia di Prima Linea per l'Ipertensione Primaria

Per l'ipertensione primaria non complicata, iniziare con un diuretico tiazidico (preferibilmente clortalidone 12,5-25 mg una volta al giorno) come farmaco di prima scelta, con alternative equivalenti che includono calcio-antagonisti a lunga durata d'azione (amlodipina), ACE-inibitori o sartani. 1, 2

Classi di Farmaci Raccomandate come Prima Linea

L'OMS 2022 raccomanda fortemente l'uso di una delle seguenti quattro classi di farmaci come trattamento iniziale 1:

• Diuretici tiazidici e simil-tiazidici (clortalidone, idroclorotiazide)
• ACE-inibitori (enalapril, lisinopril, ramipril)
• Sartani (ARB) (losartan, telmisartan)
• Calcio-antagonisti diidropiridinici a lunga durata d'azione (amlodipina)

Algoritmo di Scelta Basato sulle Caratteristiche del Paziente

Per Ipertensione Non Complicata (Stadio 1: PA 130-139/80-89 mmHg)

• Iniziare con monoterapia e titolare la dose prima di aggiungere un secondo farmaco 2
• Il clortalidone 12,5-25 mg una volta al giorno rappresenta la scelta ottimale per la maggior parte dei pazienti, con la più forte evidenza di riduzione della mortalità cardiovascolare, scompenso cardiaco e ictus 2, 3
• Il clortalidone è superiore all'idroclorotiazide per il controllo pressorio nelle 24 ore, particolarmente durante la notte 2

Per Ipertensione Stadio 2 (PA ≥160/100 mmHg)

• Iniziare immediatamente con terapia di combinazione usando due farmaci di classi diverse 1, 2
• L'OMS suggerisce preferibilmente una combinazione in pillola singola per migliorare l'aderenza 1
• Le combinazioni devono essere scelte tra: diuretici tiazidici + ACE-inibitori/sartani, oppure diuretici tiazidici + calcio-antagonisti, oppure ACE-inibitori/sartani + calcio-antagonisti 1

Considerazioni per Popolazioni Specifiche

Pazienti di Etnia Nera

• Iniziare con diuretico tiazidico o calcio-antagonista 2
• Gli ACE-inibitori sono significativamente meno efficaci in questa popolazione per la prevenzione di ictus e scompenso cardiaco 2, 3
• I calcio-antagonisti sono più efficaci degli ACE-inibitori nella prevenzione di scompenso cardiaco e ictus nei pazienti neri 4

Pazienti con Diabete Mellito

• Se presente albuminuria (rapporto albumina/creatinina urinaria ≥30 mg/g): iniziare con ACE-inibitore o sartano 4, 2
• Se presente coronaropatia documentata: preferire ACE-inibitore o sartano come prima linea 4, 2
• Senza albuminuria o coronaropatia: trattare come ipertensione non complicata con diuretico tiazidico o calcio-antagonista 2

Pazienti con Malattia Renale Cronica

• Se presente proteinuria: includere necessariamente un ACE-inibitore o sartano per ridurre la progressione della malattia renale 4, 2
• Aggiungere diuretico tiazidico o calcio-antagonista come secondo farmaco 5

Pazienti con Cardiopatia Ischemica Documentata

• Preferire ACE-inibitore o sartano come prima linea 4, 3
• Aggiungere amlodipina se necessario per raggiungere il target pressorio 4

Dosaggi Iniziali Raccomandati

• Clortalidone: 12,5-25 mg una volta al giorno (dose massima 50 mg) 2
• Idroclorotiazide: 12,5-25 mg una volta al giorno (dose massima 50 mg) 2
• Amlodipina: 5 mg una volta al giorno (titolare a 10 mg dopo 4 settimane se necessario) 4, 6
• Losartan: 50 mg una volta al giorno (titolare a 100 mg se necessario) 7
• Enalapril: dose iniziale variabile, titolare secondo risposta 8

Target Pressori

• Target generale: <140/90 mmHg per tutti i pazienti ipertesi senza comorbidità 1
• Target più stringente (<130 mmHg sistolica): raccomandato fortemente per pazienti con malattia cardiovascolare documentata 1
• Target <130 mmHg sistolica: suggerito per pazienti ad alto rischio (alto rischio cardiovascolare, diabete, malattia renale cronica) 1

Insidie Comuni e Come Evitarle

Monitoraggio Essenziale

• Follow-up mensile dopo l'inizio o la modifica della terapia fino al raggiungimento del target 1
• Controllo elettroliti, creatinina ed eGFR entro 7-14 giorni dall'inizio di ACE-inibitori, sartani o diuretici, poi almeno annualmente 2
• Monitoraggio potassio: mantenere >3,5 mmol/L con diuretici tiazidici per evitare aritmie ventricolari 2

Combinazioni da Evitare

• Mai combinare ACE-inibitori e sartani insieme: nessun beneficio aggiuntivo e aumento degli eventi avversi 2
• Evitare beta-bloccanti come prima linea nell'ipertensione non complicata: efficacia inferiore, particolarmente per la prevenzione dell'ictus negli anziani (36% meno efficaci dei calcio-antagonisti, 30% meno efficaci dei tiazidici) 2, 3
• Evitare alfa-bloccanti come prima linea: efficacia inferiore nella prevenzione delle malattie cardiovascolari rispetto ai tiazidici 2

Considerazioni Speciali

• Donne in età fertile: evitare ACE-inibitori e sartani per teratogenicità; preferire calcio-antagonisti o diuretici tiazidici 3
• Pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta: non usare amlodipina a meno che non sia necessaria 4
• Edema periferico con amlodipina: può essere ridotto combinando con un sartano 4
• Monitorare ipotensione ortostatica: particolarmente negli anziani o in politerapia 3

Forza dell'Evidenza

• I diuretici tiazidici, in particolare il clortalidone, hanno la più forte evidenza di riduzione della mortalità totale e cardiovascolare rispetto al placebo 1, 9
• Il clortalidone ha dimostrato superiorità rispetto al lisinopril nella prevenzione dell'ictus e rispetto all'amlodipina nella prevenzione dello scompenso cardiaco 2, 9
• Gli ACE-inibitori hanno dimostrato riduzione della mortalità in trial controllati verso placebo, mentre i sartani non hanno questa stessa evidenza diretta 10
• I calcio-antagonisti e gli ACE-inibitori/sartani hanno efficacia equivalente ai tiazidici per tutti gli eventi cardiovascolari eccetto lo scompenso cardiaco, dove i tiazidici sono superiori 1, 2