Trattamento dell'Edema Laringeo Non Allergico
Il trattamento dell'edema laringeo non allergico richiede corticosteroidi ad alte dosi (desametasone 8-10 mg EV o equivalente a 100 mg di idrocortisone ogni 6 ore) iniziati immediatamente e continuati per almeno 12-24 ore, con gestione aggressiva delle vie aeree e monitoraggio continuo in ambiente ad alta intensità. 1, 2, 3
Valutazione Immediata delle Vie Aeree
- Tutti i pazienti con edema laringeo devono essere osservati in una struttura capace di eseguire intubazione o tracheostomia, poiché gli attacchi laringei possono progredire verso l'ostruzione completa delle vie aeree 1
- Monitorare attentamente i segni di imminente chiusura delle vie aeree: cambiamento della voce, perdita della capacità di deglutire e difficoltà respiratoria 1
- Considerare intubazione precoce o tracheotomia nell'angioedema delle vie aeree superiori, particolarmente quando i trattamenti di prima linea non sono disponibili 1
Posizionamento e Supporto Respiratorio
- Mantenere il paziente in posizione eretta per massimizzare la pervietà delle vie aeree e ridurre la congestione venosa 4, 1, 2
- Somministrare ossigeno umidificato ad alto flusso 4, 1, 2
- Mantenere il paziente a digiuno (NPO), poiché la competenza laringea può essere compromessa nonostante la piena coscienza 4, 1, 2
- Il monitoraggio della CO₂ di fine espirazione è desiderabile 4, 2
Terapia Corticosteroidea: Protocollo Specifico
Dosaggio Iniziale
- Desametasone 8-10 mg EV immediatamente al riconoscimento dell'edema faringeo, poi continuare con 8 mg (o 0.5-1.0 mg/kg) EV ogni 6 ore per almeno 12-24 ore 2, 3
- Dosaggio alternativo: qualsiasi steroide equivalente a 100 mg di idrocortisone ogni 6 ore è ugualmente efficace 4, 2
- Per i bambini: desametasone 0.5-1.0 mg/kg EV (massimo 8-10 mg) 2, 3
Tempistica Critica
- I corticosteroidi devono essere iniziati il prima possibile e continuati per almeno 12 ore 4, 2, 3
- Gli steroidi a dose singola somministrati immediatamente prima dell'estubazione sono inefficaci 4, 2, 3
- Non continuare gli steroidi oltre 24-48 ore sperando in benefici aggiuntivi, poiché la risposta infiammatoria si risolve o richiede reintubazione 3
Razionale Meccanicistico
- Gli steroidi riducono l'edema infiammatorio delle vie aeree risultante da lesione diretta delle vie aeree (chirurgica/anestetica/termica/chimica) 4, 2
- Gli steroidi non hanno effetto sull'edema meccanico secondario a ostruzione venosa (es. ematoma del collo) 4, 2
- Questa distinzione è critica per identificare i pazienti che beneficeranno della terapia steroidea 1, 2
Terapie Adiuvanti per Stridore o Ostruzione Progressiva
- Epinefrina nebulizzata (1 mg) può ridurre l'edema delle vie aeree se si sviluppa ostruzione respiratoria superiore o stridore 4, 1, 2
- L'effetto dell'epinefrina nebulizzata è rapido (30 minuti) ma transitorio (2 ore), richiedendo monitoraggio continuo 1, 2
- Continuare i corticosteroidi insieme all'epinefrina nebulizzata 3
Esclusione di Eziologie Specifiche che Richiedono Trattamento Diverso
Se si Sospetta Angioedema Ereditario (HAE)
- I trattamenti standard per l'angioedema allergico (epinefrina, corticosteroidi, antistaminici) NON funzionano per l'HAE 1, 5
- L'epinefrina non è considerata utile per l'angioedema causato da deficit di inibitore C1 1
- Le terapie di prima linea per l'HAE includono C1-INH derivato dal plasma (1000-2000 U o 20 U/kg), icatibant (30 mg SC), ed ecallantide 1
- Il plasma fresco congelato (FFP) 10-20 ml/kg è efficace ma ad azione più lenta quando le terapie di prima linea per l'HAE non sono disponibili 1
Se si Sospetta Angioedema Associato ad ACE-Inibitori
- Interrompere immediatamente l'ACE-inibitore 1
- Icatibant 30 mg SC (antagonista selettivo del recettore B2 della bradichinina) può essere considerato 1
- C1 esterasi inibitore derivato dal plasma (20 UI/kg) può essere considerato 1
- Gli antistaminici e i corticosteroidi standard sono generalmente inefficaci per l'angioedema mediato dalla bradichinina 1, 5
Monitoraggio e Cure di Supporto
- Pulsossimetria continua e disponibilità di supporto respiratorio sono necessari 3
- Monitorare stridore, distress respiratorio, desaturazione dell'ossigeno e tachipnea 2, 3
- Si raccomanda idratazione aggressiva per il sequestro di liquidi nel terzo spazio 1
- I farmaci narcotici per il controllo del dolore devono essere usati con cautela 1
- Si raccomandano antiemetici per nausea e vomito 1
Insidie Comuni da Evitare
- Non assumere che tutto l'angioedema risponda a epinefrina, antistaminici e steroidi - l'HAE e l'angioedema indotto da ACE-inibitori sono mediati dalla bradichinina e richiedono trattamento diverso 1, 5
- Non ritardare la gestione definitiva delle vie aeree nell'edema laringeo progressivo - l'intubazione diventa sempre più difficile man mano che il gonfiore progredisce 1, 6
- Non fare affidamento solo sugli steroidi - sono terapia adiuvante, non primaria 2
- Riconoscere che gli steroidi funzionano solo per l'edema infiammatorio, non per l'ostruzione meccanica da ematoma o effetto massa 2, 3
- La rianimazione con grandi volumi di liquidi può peggiorare il gonfiore delle vie aeree 1
- Non ritardare mai la gestione definitiva delle vie aeree per somministrare desametasone se esiste un grave compromesso 2
Considerazioni sulla Sede di Cura
- Tutti i pazienti con compromissione delle vie aeree devono essere gestiti in un ambiente di terapia intensiva o sala operatoria 4
- Considerare la consulenza ORL se si sospetta anomalia laringea o lesione grave 3
- Trasferimento in terapia intensiva per pazienti con grave compromissione delle vie aeree o che richiedono interventi ripetuti 2