How to manage a 74-year-old female patient with bilateral knee pain characterized by burning sensations, unresponsive to Voltaren and Lyrica, with slightly decreased Vitamin B12 levels and radiographic evidence of lumbar arthrosis?

Prise en charge d'une gonalgie bilatérale avec caractéristiques neuropathiques chez une femme de 74 ans

Cessez la prégabaline et traitez la carence en vitamine B12 avec des injections intramusculaires de cyanocobalamine 1000 mcg deux fois par semaine pendant au moins 4 semaines, tout en initiant la duloxétine 30 mg DIE pour la douleur neuropathique, et référez en physiothérapie pour l'arthrose lombaire documentée. 1, 2

Analyse de la présentation clinique

Cette patiente présente un tableau complexe qui nécessite une approche ciblée :

• La douleur de type brûlure avec hypersensibilité au toucher de la région tibiale suggère fortement une composante neuropathique plutôt qu'une arthrose pure, ce qui explique l'échec du Voltaren et de la prégabaline à faible dose 1
• La radiographie montre une arthrose facettaire L4-L5 et L5-S1 avec pincement L3-S1, ce qui peut causer une radiculopathie lombaire contribuant aux symptômes des membres inférieurs 3
• La vitamine B12 à 172 pmol/L est légèrement basse (normale >150-200 pmol/L), ce qui peut contribuer à la neuropathie périphérique et à la douleur chronique 2, 4

Gestion de la carence en vitamine B12

Initiez immédiatement des injections de cyanocobalamine 1000 mcg IM deux fois par semaine pendant 4-8 semaines, puis réévaluez 2:

• Les études animales et cliniques démontrent que la vitamine B12 à doses pharmacologiques (>100 mcg) favorise la régénération nerveuse et inhibe les voies de signalisation de la douleur 2
• La vitamine B12 a montré une efficacité pour la lombalgie et la névralgie dans plusieurs essais cliniques 2, 4
• Un essai contrôlé randomisé a démontré que la combinaison diclofénac + vitamines B (incluant B12 250 mcg) était significativement supérieure au diclofénac seul pour les syndromes vertébraux douloureux, particulièrement chez les patients avec douleur sévère 4
• La forme orale n'est pas optimale pour corriger rapidement une carence; les injections IM sont préférables initialement 2

Traitement pharmacologique de la douleur neuropathique

La duloxétine est le traitement de première ligne pour cette présentation 1:

• L'American College of Rheumatology recommande conditionnellement la duloxétine pour l'arthrose du genou, de la hanche et de la main, avec des effets plausiblement similaires pour toutes ces localisations 1
• La duloxétine est le seul agent à action centrale avec des preuves suffisantes pour une recommandation formelle dans l'arthrose, bien que d'autres agents (prégabaline, gabapentine) soient utilisés pour la douleur chronique 1
• Débutez duloxétine 30 mg DIE pendant 1 semaine, puis augmentez à 60 mg DIE si bien toléré 1
• La duloxétine a démontré une efficacité seule ou en combinaison avec les AINS, mais présente des enjeux de tolérance (nausées, somnolence, bouche sèche) 1

Pourquoi cesser la prégabaline

• La patiente n'a eu aucune amélioration avec la prégabaline 25 mg, et bien que l'essai clinique coréen ait montré une efficacité modeste de la prégabaline (150-600 mg/jour) pour la douleur neuropathique, l'effet était limité 5
• La duloxétine a des preuves de meilleure qualité spécifiquement pour l'arthrose avec composante neuropathique 1
• Évitez la polypharmacie inutile chez cette patiente âgée vulnérable 1

Gestion de l'arthrose lombaire et des genoux

Référez en physiothérapie pour un programme d'exercices spécifiques 1, 6:

• L'American College of Rheumatology recommande fortement l'exercice pour tous les patients avec arthrose, avec des preuves particulièrement robustes pour le genou et la hanche 1
• Les exercices de renforcement du quadriceps et les exercices aérobiques réduisent la douleur et améliorent la fonction (taille d'effet médiane 0.78) avec des bénéfices à long terme (6-18 mois) 1
• La patiente a déjà une arthrose lombaire documentée qui nécessite une prise en charge active 3

Pour la douleur mécanique du genou si elle persiste après optimisation du traitement neuropathique 6:

• Considérez l'acétaminophène jusqu'à 3 g/jour en doses divisées (maximum sécuritaire chez la personne âgée) comme analgésique de base 1
• Les AINS topiques peuvent être utilisés PRN pour éviter l'exposition systémique 1
• Si épanchement articulaire ou inflammation aiguë se développe, l'injection intra-articulaire de corticostéroïde à action prolongée est le traitement de première ligne 6

Éléments à éviter

Ne prescrivez PAS les agents suivants 1:

• Glucosamine : fortement recommandé CONTRE (preuves de faible qualité, effets placebo importants) 1
• Chondroïtine : fortement recommandé CONTRE pour le genou 1
• Vitamine D : conditionnellement recommandé CONTRE (études montrent des tailles d'effet faibles ou nulles) 1
• Opioïdes non-tramadol : conditionnellement recommandés CONTRE sauf si toutes les alternatives sont épuisées 1

Pièges à éviter

• Ne confondez pas douleur neuropathique et arthrose pure : cette patiente a clairement une composante neuropathique (brûlure, hypersensibilité cutanée, distribution radiculaire) qui nécessite un traitement spécifique 1, 2
• Ne sous-estimez pas l'impact de la carence en B12 : même une carence légère peut contribuer significativement à la neuropathie et à la douleur chronique 2, 4
• Ne négligez pas la pathologie lombaire : l'arthrose facettaire L4-L5 et L5-S1 peut causer une radiculopathie mimant ou aggravant la gonalgie 3
• Surveillez la fonction rénale et hépatique si vous ajoutez des AINS systémiques chez cette patiente âgée 1

Plan de suivi

Réévaluation dans 3-4 semaines :

• Évaluez la réponse à la duloxétine (amélioration de la douleur neuropathique, tolérance)
• Vérifiez l'observance des injections de B12 et envisagez de doser à nouveau la B12 après 4-8 semaines
• Évaluez la progression en physiothérapie
• Si amélioration insuffisante avec duloxétine 60 mg après 4 semaines, considérez l'ajout de gabapentine 300 mg TID (titration progressive) pour effet synergique sur la douleur neuropathique 7, 3
• Demandez l'EMG comme prévu pour documenter objectivement la neuropathie et guider le traitement à long terme