Is Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) superior or equivalent to traditional Surgical Aortic Valve Replacement (SAVR) for young patients under 65 without significant risk factors?

TAVI Non È Raccomandata per Pazienti Giovani (<65 anni) Senza Fattori di Rischio

Per pazienti di età inferiore a 65 anni senza fattori di rischio significativi, la chirurgia tradizionale (SAVR) è fortemente raccomandata rispetto alla TAVI, indipendentemente dal rischio chirurgico. 1, 2

Raccomandazioni Basate sull'Età

Pazienti <65 Anni

• Le linee guida ACC/AHA 2020 forniscono una raccomandazione di Classe I (Livello di Evidenza A) per SAVR in pazienti sintomatici e asintomatici con stenosi aortica severa di età <65 anni o con aspettativa di vita >20 anni. 1
• La SAVR è preferita in questa popolazione giovane principalmente per la mancanza di dati sulla durabilità a lungo termine delle valvole TAVI. 2
• I dati robusti sulla durabilità della TAVI si estendono attualmente solo a circa 5 anni, mentre il deterioramento delle valvole SAVR tipicamente si verifica dopo >10 anni. 1

Razionale della Durabilità della Valvola

• Per una donna negli Stati Uniti, gli anni di vita aggiuntivi previsti sono 25 anni all'età di 60 anni, rendendo critico il rapporto tra aspettativa di vita del paziente e durabilità nota della valvola. 1
• Per un uomo, gli anni di vita aggiuntivi previsti sono 22 anni all'età di 60 anni. 1
• La durabilità della valvola è fondamentale nei pazienti più giovani che hanno un'aspettativa di vita più lunga rispetto ai dati di durabilità comprovati della TAVI. 2

Evidenza dai Trial Clinici

Limitazioni degli Studi TAVI

• Gli studi fondamentali come PARTNER 3 e Evolut Low Risk Trial hanno dimostrato superiorità a 1 anno e non-inferiorità a 2 anni della TAVI in gruppi a basso rischio, ma questi trial hanno incluso principalmente pazienti anziani >80 anni. 1
• I dati di registro per pazienti a rischio intermedio e alto, la maggior parte dei quali erano anziani, indicano integrità della valvola fino a 8 anni, ma i dati sulla durabilità della TAVI per pazienti a basso rischio sono disponibili solo fino a 2 anni. 1

Risultati in Pazienti Più Giovani

• Uno studio di coorte prospettico (n=276) ha riscontrato tassi più elevati di deterioramento della valvola tra i pazienti giovani sottoposti a TAVI. 1
• Uno studio retrospettivo finlandese su pazienti a basso rischio ha mostrato sopravvivenza simile a 3 anni tra TAVI e SAVR (85,7% vs 87,7%), ma ha sottolineato la necessità di ulteriori studi per valutare la durabilità a lungo termine prima di estendere l'uso della TAVI ai pazienti a basso rischio. 3

Complicanze Specifiche della TAVI nei Pazienti Giovani

Rischi Aumentati con TAVI

• Una meta-analisi del 2025 ha dimostrato che la TAVI è associata a tassi significativamente più elevati di impianto di pacemaker permanente, reintervento sulla valvola aortica e leak paravalvolare rispetto alla SAVR. 4
• Questi rischi sollevano preoccupazioni significative sulla sicurezza a lungo termine della TAVI, in particolare per pazienti più giovani e a basso rischio. 4
• Uno studio tedesco su pazienti di 65-74 anni ha mostrato che la necessità di nuovo pacemaker era 4 volte superiore dopo TAVI (13,3% vs 3,5%). 5

Vantaggi della SAVR nei Pazienti Giovani

• La SAVR ha oltre 50 anni di utilizzo con ampi dati di durabilità disponibili per tipi di valvole specifici in diversi gruppi di età. 1
• Le linee guida ESC/EACTS 2021 raccomandano SAVR in pazienti più giovani (<75 anni) che sono a basso rischio per la chirurgia (STS-PROM/EuroSCORE II <4%). 1

Algoritmo Decisionale per Pazienti <65 Anni

Raccomandazione Primaria

1. Per tutti i pazienti <65 anni senza fattori di rischio: SAVR è la scelta standard. 1, 2
2. L'età del paziente <65 anni con aspettativa di longevità >15 anni e desiderio di massima durabilità della valvola favorisce SAVR. 6

Eccezioni Rare (Solo in Centri Specializzati)

• La TAVI può essere considerata solo in pazienti giovani selezionati che hanno precedentemente subito procedure di chirurgia cardiaca multiple o hanno controindicazioni assolute alla SAVR. 7
• Queste decisioni devono essere prese in Centri Valvolari Completi con esperienza specifica. 1

Considerazioni Speciali

Procedura di Ross

• Le linee guida ACC/AHA e ESC/EACTS affermano che una procedura di Ross può essere considerata in pazienti <50 anni con anatomia appropriata presso un centro valvolare completo. 1
• Questa opzione è particolarmente rilevante per pazienti giovani per i quali l'anticoagulazione è controindicata o indesiderabile. 1

Valutazione Multidisciplinare Obbligatoria

• Tutte le decisioni devono coinvolgere un Heart Valve Team che include cardiologi interventisti, chirurghi cardiaci e altri specialisti per valutare il rischio chirurgico, la fragilità, l'idoneità anatomica, le preferenze del paziente e la durabilità della valvola. 2, 6

Insidie Comuni da Evitare

• Non fare affidamento esclusivamente sul punteggio STS-PROM, poiché sottostima il rischio nei pazienti anziani e non tiene conto della fragilità, disabilità o funzione cognitiva. 6
• Non ignorare che i dati attuali sulla durabilità della TAVI sono insufficienti per pazienti con aspettativa di vita >20 anni. 1, 2
• Non considerare la TAVI come equivalente alla SAVR in pazienti giovani basandosi solo sui risultati a breve termine degli studi su pazienti anziani. 1, 3