What is the preferred treatment option for aortic valve replacement in patients under 65, considering the newer Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) valves have a lower risk of pacemaker implantation compared to the older valves?

Sostituzione Valvolare Aortica nei Pazienti Sotto i 65 Anni con le Nuove Valvole TAVI

Anche con le valvole TAVI di nuova generazione che hanno un rischio ridotto di impianto di pacemaker, la sostituzione valvolare aortica chirurgica (SAVR) rimane la scelta raccomandata per i pazienti sotto i 65 anni con stenosi aortica severa.

Raccomandazioni Basate sull'Età

• Per i pazienti <65 anni o con aspettativa di vita >20 anni, la SAVR è raccomandata come Classe I, Livello di Evidenza A secondo le linee guida ACC/AHA e ESC/EACTS 1, 2
• Questa raccomandazione si basa sulla mancanza di dati sulla durabilità a lungo termine delle valvole TAVI in pazienti giovani con aspettativa di vita che supera i dati disponibili sulla durabilità delle protesi transcatetere 2
• Le linee guida europee raccomandano la SAVR per pazienti <75 anni con basso rischio chirurgico (STS-PROM/EuroSCORE II <4%) 1

Evidenza Critica sui Risultati a Lungo Termine

Nonostante i miglioramenti tecnologici delle valvole TAVI di nuova generazione:

• Una meta-analisi del 2023 ha dimostrato un trend crescente di mortalità per tutte le cause dopo TAVI rispetto a SAVR quando valutato nel follow-up a lungo termine, con mortalità più alta a 4-5 anni nei pazienti a basso e intermedio rischio chirurgico 3
• Uno studio californiano del 2025 su pazienti ≤60 anni ha riportato che la TAVI è associata a un hazard ratio di mortalità a 5 anni di 2.5 (IC 95%, 1.1-3.7; P=0.02) rispetto alla SAVR 4
• Uno studio multistatale del 2025 ha dimostrato che i pazienti <65 anni sottoposti a TAVI hanno sperimentato tassi più alti di mortalità aggiustata per il rischio a 6 anni (8.1% vs 5.3%, HR: 1.63), ictus (2.2% vs 1.1%, sHR: 2.15), e endocardite infettiva (2.9% vs 0.3%, sHR: 9.91) rispetto alla SAVR 5

Il Problema del Pacemaker nelle Nuove Valvole

Sebbene le valvole TAVI di nuova generazione abbiano ridotto il rischio di impianto di pacemaker:

• I tassi di impianto di pacemaker permanente rimangono significativamente più alti con TAVI rispetto a SAVR anche con le valvole più recenti 3
• Lo studio del 2025 ha riportato tassi di pacemaker del 17% negli ospedali ad alto utilizzo di TAVI vs 5.6% negli ospedali a basso utilizzo per pazienti <65 anni 5
• Il rischio ridotto di pacemaker con le nuove valvole non compensa gli altri rischi a lungo termine (mortalità, endocardite, necessità di reintervento) che rimangono problematici in questa popolazione giovane 5, 4

Considerazioni sulla Durabilità della Valvola

• La durabilità delle valvole TAVI nei pazienti a basso rischio è disponibile solo fino a 2 anni, mentre i dati di registro per pazienti anziani ad alto rischio mostrano integrità valvolare fino a 8 anni 1
• I pazienti <65 anni hanno un'aspettativa di vita che supera di gran lunga i dati disponibili sulla durabilità delle valvole TAVI, rendendo necessarie multiple reinterventi durante la vita 2, 6
• La SAVR con valvole bioprotesiche offre dati di durabilità superiori a lungo termine e facilita eventuali procedure valve-in-valve future 6

Algoritmo Decisionale per Pazienti <65 Anni

Passo 1: Valutazione del Rischio Chirurgico

• Se STS-PROM <4% e nessuna controindicazione anatomica: SAVR è la scelta preferita 1, 2
• Se rischio chirurgico proibitivo o STS-PROM >8%: considerare TAVI solo se la sopravvivenza post-TAVI prevista è >12 mesi con qualità di vita accettabile 1

Passo 2: Valutazione Anatomica

• Se presente malattia coronarica severa che richiede rivascolarizzazione chirurgica (CABG): SAVR + CABG è obbligatoria 7, 8
• Se anatomia sfavorevole della radice aortica o impossibilità di accesso transfemorale: SAVR è indicata 1, 2

Passo 3: Considerazioni sulla Longevità

• Per pazienti con aspettativa di vita >20 anni: la SAVR è fortemente raccomandata per massimizzare la durabilità della valvola 1, 2
• La necessità di multiple reinterventi durante la vita favorisce la SAVR come procedura iniziale 6

Insidie Comuni da Evitare

• Non basarsi esclusivamente sul miglioramento del rischio di pacemaker delle nuove valvole TAVI: i dati sulla mortalità e morbilità a lungo termine rimangono sfavorevoli per TAVI in pazienti giovani 5, 4
• Non sottovalutare l'importanza della durabilità della valvola: l'aspettativa di vita dei pazienti <65 anni supera significativamente i dati disponibili sulla durabilità TAVI 2, 6
• Non ignorare l'aumento documentato dell'uso di TAVI off-label: in California, l'uso di TAVI in pazienti ≤60 anni è aumentato dal 7.2% al 45.7% tra 2013-2021, nonostante le raccomandazioni contrarie delle linee guida 4

Valutazione Obbligatoria del Heart Valve Team

• Tutte le decisioni devono coinvolgere un Heart Valve Team multidisciplinare che include cardiologi interventisti, cardiochirurghi, specialisti di imaging cardiaco, anestesisti e specialisti di insufficienza cardiaca 7, 2, 8
• Il team valuta il rischio chirurgico, la fragilità, l'idoneità anatomica, le preferenze del paziente e la longevità prevista rispetto alla durabilità della valvola 8