Gli steroidi non sono universalmente controindicati durante le infezioni, ma richiedono un uso giudizioso con precauzioni specifiche
La decisione di utilizzare steroidi durante un'infezione dipende dal tipo di infezione, dalla sua gravità, e dal rapporto rischio-beneficio: in alcune infezioni virali gravi (come COVID-19 severo) possono salvare vite riducendo la tempesta citochinica, mentre in infezioni fungine o tubercolosi attiva sono generalmente controindicati. 1
Meccanismo di Rischio Infettivo
Gli steroidi possono effettivamente sopprimere il sistema immunitario attraverso:
- Difetti nella segnalazione dei linfociti, che aumentano la suscettibilità alle infezioni 2
- Ridotta resistenza e incapacità di localizzare l'infezione quando vengono utilizzati 1
- Mascheramento dei segni di infezione, rendendo più difficile la diagnosi precoce 1
Quando gli Steroidi Possono Essere Benefici Durante le Infezioni
Infezioni Virali con Risposta Infiammatoria Eccessiva
COVID-19 grave: Gli steroidi a basso dosaggio e breve durata possono sopprimere la tempesta citochinica nelle fasi precoci della malattia, potenzialmente prevenendo la progressione verso ARDS 3. Il metilprednisolone (<1-2 mg/kg per 3-5 giorni) è stato raccomandato come terapia adiuvante nei casi gravi 3.
Faringite acuta: Gli steroidi come terapia adiuvante (con antibiotici) aumentano di 3,2 volte la probabilità di risoluzione completa del dolore a 24 ore 4. Meno di 4 pazienti devono essere trattati per prevenire che una persona continui a provare dolore a 24 ore 4.
Controindicazioni Assolute e Relative
Infezioni Fungine
Gli steroidi sono controindicati in presenza di infezioni fungiche sistemiche a meno che non siano necessari per controllare reazioni farmacologiche all'amfotericina B 1.
- L'incidenza di aspergillosi invasiva in pazienti con epatite alcolica grave trattati con steroidi era del 16% durante un follow-up di tre mesi 2
- La polmonite da Pneumocystis è stata riportata con tassi di mortalità molto elevati 2
Tubercolosi
L'uso di steroidi nella tubercolosi attiva dovrebbe essere limitato ai casi fulminanti o disseminati, sempre in combinazione con un regime antitubercolare appropriato 1. Nei pazienti con tubercolosi latente o reattività alla tubercolina, è necessaria una stretta osservazione poiché può verificarsi la riattivazione della malattia 1.
Amebiasi
Gli steroidi possono attivare l'amebiasi latente, quindi si raccomanda di escludere l'amebiasi latente o attiva prima di iniziare la terapia steroidea 1.
Approccio Clinico Pratico
Prima di Iniziare gli Steroidi
- Screening accurato per infezioni prima di iniziare la terapia steroidea 2
- Identificare l'organismo patogeno quando possibile, specialmente per escludere Nocardia o funghi 3
- Escludere tubercolosi, amebiasi e infezioni fungiche nei pazienti a rischio 1
Durante il Trattamento con Steroidi
Se l'infezione è presente al basale, assicurarsi che sia ben trattata e "controllata" prima di iniziare gli steroidi 2. Nei pazienti con infezione al basale che hanno ricevuto prednisolone, la terapia antibiotica continuata è stata associata a una mortalità significativamente ridotta (13% vs 52%) 3, 2.
Monitoraggio continuo:
- Controllare ripetutamente per infezioni durante il trattamento steroideo e nel periodo di follow-up 2
- Le infezioni respiratorie aumentano al 40% di tutti gli episodi durante o dopo il trattamento steroideo 2
- Le infezioni batteriche rappresentano circa il 90% degli episodi infettivi 2
Dosaggio e Durata
Utilizzare la dose minima richiesta per ottenere l'effetto clinico desiderato 2. Per le infezioni virali gravi come COVID-19, cicli brevi (3-5 giorni) a basso dosaggio sono preferibili 3.
Evitare l'uso prolungato: L'analisi retrospettiva ha rilevato tassi di infezione più elevati tra i pazienti trattati con steroidi a lunga durata (>30 giorni) 3. La terapia immunosoppressiva non steroidea precoce può conferire risultati migliori 3.
Considerazioni Speciali per Popolazioni Vulnerabili
Pazienti immunocompromessi: Le persone che assumono farmaci che sopprimono il sistema immunitario sono più suscettibili alle infezioni 1. La varicella e il morbillo possono avere un decorso più grave o addirittura fatale 1.
Profilassi antibiotica: Considerare antibiotici profilattici nei pazienti ad alto rischio 2. Il DNA batterico circolante elevato ha predetto l'infezione sviluppatasi entro sette giorni dalla terapia con prednisolone 3.
Insidie Comuni da Evitare
- Non ritardare gli steroidi quando indicati: Nella faringite acuta o COVID-19 grave, il ritardo può peggiorare gli esiti 3
- Non interrompere bruscamente: L'insufficienza surrenalica secondaria può risultare da un ritiro troppo rapido 1
- Non ignorare i segni mascherati: Gli steroidi possono mascherare segni di infezione e produrre risultati falsi negativi nei test per infezioni batteriche 1
- Non dimenticare la supplementazione: Poiché la secrezione di mineralcorticoidi può essere compromessa, somministrare sale e/o un mineralcorticoide contemporaneamente 1