What is the management and diagnosis of a 48-year-old woman with a 4-week history of pruritus and erythematous papules on both lower legs unresponsive to topical corticosteroids (corticosteroids) and antihistamines (antihistamines)?

Manejo de Pápulas Eritematosas Pruriginosas Bilaterales en Pantorrillas Refractarias a Tratamiento Inicial

Esta paciente requiere biopsia cutánea urgente para diagnóstico definitivo, ya que la falta de respuesta a corticoides tópicos y antihistamínicos después de 4 semanas sugiere una dermatosis específica que requiere tratamiento dirigido, no empírico.

Diagnósticos Diferenciales Prioritarios

Dermatosis Inflamatorias Específicas

• Poroqueratosis diseminada superficial eruptiva (forma inflamatoria): Presenta pápulas eritematosas pruriginosas en extremidades, típicamente en mujeres de edad media (mediana 66 años), con respuesta pobre a tratamiento convencional y asociación con neoplasias en 31.2% de casos 1
• Dermatosis pustular erosiva de las piernas: Caracterizada por eritema, erosiones, costras y lagos pustulares en piernas, que NO responde a ningún tratamiento excepto corticoides tópicos de muy alta potencia (clobetasol) 2
• Eritema anular centrífugo: Inicia como máculas eritematosas o pápulas urticariales pruriginosas que se expanden periféricamente, con respuesta mínima a corticoides tópicos pero mejoría sintomática del prurito con antihistamínicos 3

Consideraciones Importantes

• Alergia o dependencia a corticoides tópicos: La dermatitis de contacto por corticoides tópicos es difícil de diagnosticar porque los síntomas se mezclan con la enfermedad subyacente, siendo las piernas una de las áreas más afectadas, especialmente con uso prolongado 4
• Infección fúngica extensa: Si las lesiones cubren >10% de superficie corporal, considerar terapia antifúngica sistémica (terbinafina o itraconazol oral) 5

Manejo Inmediato

Paso 1: Evaluación Diagnóstica

• Realizar biopsia cutánea de lesión representativa para identificar laminillas cornoides (poroqueratosis), infiltrado dérmico específico (eritema anular), o lagos pustulares (dermatosis pustular erosiva) 1, 2, 3
• Examen micológico directo y cultivo para descartar dermatofitosis extensa que requiera terapia sistémica 5
• Screening de malignidad si se confirma poroqueratosis eruptiva pruriginosa (asociación 31.2% con neoplasias) 1

Paso 2: Manejo Sintomático Mientras se Espera Biopsia

• Suspender completamente el corticoide tópico actual por 1-2 semanas para evaluar si existe dependencia o alergia a corticoides, ya que continuar puede empeorar el cuadro 4
• Antihistamínico no sedante de alta dosis: Fexofenadina 180 mg una vez al día (opción verdaderamente no sedante) o cetirizina 10 mg al día 6
• Antihistamínico sedante nocturno: Hidroxizina 25-50 mg antes de dormir si el prurito interrumpe el sueño 7, 6
• Emolientes intensivos: Aplicar después del baño para retardar pérdida de agua transepidérmica 8

Paso 3: Tratamiento Específico Según Diagnóstico

Si Dermatosis Pustular Erosiva de Piernas:

• Corticoide tópico de muy alta potencia: Clobetasol propionato 0.05% dos veces al día por períodos limitados (2-4 semanas), ya que es el ÚNICO tratamiento efectivo reportado 2
• Monitorear supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal con uso prolongado 8

Si Poroqueratosis Eruptiva Pruriginosa:

• Manejo expectante: 75% resuelven espontáneamente en mediana de 6 meses (rango 1-24 meses) 1
• Tratamiento sintomático con antihistamínicos mientras se resuelve 1
• Screening oncológico según edad y factores de riesgo (mamografía, colonoscopia, etc.) 1

Si Infección Fúngica Extensa (>10% superficie corporal):

• Terbinafina oral o itraconazol sistémico 5
• Continuar antihistamínicos orales para prurito 5
• Considerar consulta dermatológica urgente si >30% superficie corporal afectada 5

Tratamiento de Segunda Línea para Prurito Refractario

Si Persiste Prurito Después de 2-3 Semanas:

• Gabapentina 100-300 mg tres veces al día: Particularmente efectiva para prurito neuropático 6
• Pregabalina 25-150 mg al día: Para prurito severo y constante 7, 6
• Antagonista H2 (cimetidina) + antihistamínico H1: Bloqueo dual de receptores para efecto potenciado 6

Opciones Tópicas Adicionales:

• Mentol 1% en crema acuosa: Efecto antipruriginoso por enfriamiento 6
• Butirato de clobetasona (corticoide leve): Solo si se descartó alergia/dependencia a corticoides 6

Criterios de Referencia Dermatológica

• Referencia urgente (mismo día): Lesiones >30% superficie corporal o falta de respuesta después de 2-3 semanas de tratamiento tópico 5
• Referencia no urgente: Lesiones >10% superficie corporal con diagnóstico incierto 5
• Referencia electiva: Casos resistentes a tratamiento que requieren terapias sistémicas avanzadas 7

Pronóstico

Según Diagnóstico:

• Poroqueratosis eruptiva pruriginosa: Excelente pronóstico con resolución espontánea en 75% de casos en 6 meses, pero requiere vigilancia oncológica a largo plazo 1
• Dermatosis pustular erosiva: Pronóstico bueno con clobetasol de muy alta potencia, pero puede requerir tratamiento prolongado 2
• Eritema anular centrífugo: Curso crónico recurrente (3 años en casos reportados), pero con control sintomático adecuado del prurito 3

Trampas Comunes a Evitar

• No continuar indefinidamente con corticoides tópicos sin respuesta: Esto puede indicar diagnóstico erróneo, potencia inadecuada, o desarrollo de alergia/dependencia 4, 8
• No usar antihistamínicos no sedantes como monoterapia en eczema atópico: Tienen poco o ningún valor sin componente sedante 8
• No olvidar que los corticoides tópicos pueden empeorar infecciones fúngicas: Siempre descartar micosis antes de intensificar corticoides 5
• No usar corticoides de muy alta potencia por >2-4 semanas sin supervisión: Riesgo de supresión adrenal y atrofia cutánea 8, 2