La cardioaspirina è ancora indicata per la prevenzione cardiovascolare, ma solo in contesti molto specifici
L'aspirina rimane fortemente raccomandata per la prevenzione secondaria nei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica documentata, mentre per la prevenzione primaria il suo utilizzo è diventato molto più restrittivo e generalmente non è più raccomandato nella maggior parte dei pazienti. 1
Prevenzione Secondaria: Indicazione Forte
Per i pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica documentata (infarto miocardico pregresso, rivascolarizzazione coronarica, ictus ischemico), l'aspirina 75-100 mg al giorno è fortemente raccomandata come terapia permanente. 2, 3, 4 In questo contesto, i benefici superano nettamente i rischi di sanguinamento. 1
- La dose ottimale è 75-100 mg al giorno (81 mg negli Stati Uniti), che fornisce la stessa protezione cardiovascolare delle dosi più elevate riducendo significativamente le complicanze emorragiche 2, 3, 4
- Lo studio ADAPTABLE ha dimostrato che non ci sono differenze negli eventi cardiovascolari o nel sanguinamento tra 81 mg e 325 mg al giorno 1
Prevenzione Primaria: Approccio Molto Restrittivo
Popolazione Generale
Per gli adulti senza malattia cardiovascolare documentata, l'aspirina non è più generalmente raccomandata per la prevenzione primaria. 2, 4 Le linee guida dell'American College of Cardiology e dell'American Heart Association hanno declassato l'aspirina a una raccomandazione di Classe IIb (può essere considerata) per adulti di età 40-70 anni ad alto rischio ASCVD ma senza aumentato rischio di sanguinamento. 2
Controindicazioni assolute per la prevenzione primaria: 2, 4
- Età >70 anni (il rischio supera il beneficio)
- Storia di sanguinamento gastrointestinale o ulcera peptica
- Anticoagulazione concomitante
- Trombocitopenia o coagulopatia
- Malattia renale cronica
- Ipertensione non controllata
- Uso concomitante di FANS o steroidi
Pazienti con Diabete
Per i pazienti diabetici, l'aspirina può essere considerata solo in casi molto selezionati dopo un'attenta valutazione rischio-beneficio condivisa con il paziente. 1, 2
Criteri per considerare l'aspirina nei diabetici (tutti devono essere presenti): 1
- Età ≥50 anni
- Almeno un fattore di rischio cardiovascolare maggiore aggiuntivo (storia familiare di ASCVD precoce, ipertensione, dislipidemia, fumo, malattia renale cronica/albuminuria)
- Basso rischio di sanguinamento
- Decisione condivisa dopo discussione approfondita
Lo studio ASCEND ha mostrato che nei pazienti diabetici l'aspirina ha ridotto gli eventi vascolari gravi del 12% (8,5% vs 9,6%), ma il sanguinamento maggiore è aumentato dal 3,2% al 4,1% (aumento relativo del 29%). 1, 2 Questo significa che il numero di eventi cardiovascolari prevenuti è simile al numero di episodi di sanguinamento indotti. 1
Per i pazienti diabetici di età >70 anni, l'aspirina non è raccomandata per la prevenzione primaria poiché i rischi superano i benefici. 1, 2
Quantificazione del Rischio di Sanguinamento
È fondamentale comprendere i rischi concreti dell'aspirina:
- Sanguinamento gastrointestinale maggiore: 2-4 per 1.000 adulti di mezza età in 5 anni (4-12 per 1.000 negli anziani) 1, 2, 4
- Ictus emorragico: aumento di 0-2 per 1.000 persone in 5 anni 1, 2, 4
- Rischio relativo di sanguinamento GI maggiore: 1,6 anche con dosi basse 2
- Nello studio ASPREE (pazienti anziani): 8,6 eventi emorragici maggiori per 1.000 persone-anno con aspirina vs 6,2 con placebo (HR 1,38; P<0,001) 1, 5
Algoritmo Decisionale Pratico
Passo 1: Determinare se è prevenzione secondaria
- Se SÌ (malattia cardiovascolare documentata): Aspirina 75-100 mg al giorno fortemente raccomandata 2, 3, 4
- Se NO: Procedere al Passo 2
Passo 2: Escludere controindicazioni assolute
- Età >70 anni? 2, 4
- Storia di sanguinamento GI o ulcera peptica? 2, 4
- Anticoagulazione in corso? 2, 4
- Ipertensione non controllata? 2, 4
- Se presente qualsiasi controindicazione: NON prescrivere aspirina
Passo 3: Valutare il rischio cardiovascolare
- Rischio ASCVD a 10 anni <10%: NON prescrivere aspirina (rischi superano benefici) 2, 4
- Rischio ASCVD a 10 anni ≥10%: Procedere al Passo 4
Passo 4: Valutazione specifica per diabetici
- Se diabetico, età ≥50 anni, ≥1 fattore di rischio maggiore aggiuntivo, basso rischio di sanguinamento: Considerare aspirina 75-162 mg al giorno dopo discussione approfondita 1, 2
- Altrimenti: Generalmente NON prescrivere
Errori Comuni da Evitare
Non prescrivere aspirina a pazienti a basso rischio: I pazienti con rischio ASCVD a 10 anni <10% ottengono benefici minimi che sono superati dal rischio di sanguinamento. 2, 4
Non ignorare i fattori di rischio di sanguinamento: Valutare sempre la storia di sanguinamento GI, l'anticoagulazione concomitante e l'ipertensione non controllata prima di prescrivere. 2, 4
Non usare dosi elevate: Le dosi di 75-100 mg forniscono la stessa protezione delle dosi più elevate con meno effetti collaterali. 2, 3, 4
Non prescrivere aspirina di routine agli anziani >70 anni per prevenzione primaria: In questa popolazione, lo studio ASPREE ha dimostrato che l'aspirina non ha ridotto gli eventi cardiovascolari (HR 0,95) ma ha aumentato significativamente il sanguinamento maggiore (HR 1,38). 1, 5
Pazienti con Ipertensione
Per i pazienti ipertesi di età ≥50 anni con pressione arteriosa controllata (<150/90 mmHg) e danno d'organo bersaglio, diabete o rischio cardiovascolare a 10 anni >15%, considerare aspirina 75-81 mg al giorno. 2, 3 L'ipertensione non controllata è una controindicazione assoluta. 2, 4
Alternativa in Caso di Allergia
Per i pazienti con allergia documentata all'aspirina che richiedono terapia antiaggregante, sostituire con clopidogrel 75 mg al giorno. 2, 3
Dosaggio Quando Prescritta
La dose raccomandata sia per la prevenzione primaria che secondaria è 75-100 mg al giorno (81 mg negli Stati Uniti). 2, 3, 4 Non ci sono prove che dosi più elevate forniscano maggiore protezione, mentre aumentano il rischio di sanguinamento. 1