What is the management and treatment for a patient with preeclampsia?

Prise en charge de la pré-éclampsie

Hospitalisation et évaluation initiale

Toutes les femmes avec un diagnostic de pré-éclampsie doivent être hospitalisées initialement pour confirmer le diagnostic, évaluer la sévérité et surveiller la progression de la maladie. 1, 2

• Mesurer la pression artérielle toutes les 4 heures (plus fréquemment si signes de sévérité) 1, 2
• Effectuer des analyses biologiques au minimum deux fois par semaine : hémogramme avec plaquettes, enzymes hépatiques, créatinine sérique et acide urique 1, 2
• Réaliser une échographie fœtale initiale incluant la biométrie, le volume de liquide amniotique et le Doppler de l'artère ombilicale 1, 2

Contrôle de la pression artérielle

Hypertension sévère (≥160/110 mmHg)

L'hypertension sévère nécessite un traitement urgent dans les 15 minutes en milieu surveillé pour prévenir l'hémorragie cérébrale maternelle tout en maintenant la perfusion utéroplacentaire. 1, 3

Traitement de première ligne : Labétalol IV 1, 3

• Dose initiale : 20 mg en bolus IV
• Si nécessaire : 40 mg après 10 minutes
• Puis : 80 mg toutes les 10 minutes jusqu'à un maximum de 220 mg 1, 4

Alternative : Nifédipine orale 1

• 10 mg par voie orale, répéter toutes les 20 minutes jusqu'à un maximum de 30 mg
• Attention critique : Éviter la nifédipine sublinguale ou à action rapide, particulièrement en combinaison avec le sulfate de magnésium, en raison du risque d'hypotension incontrôlée et de compromis fœtal 1, 3

Objectif tensionnel : Pression artérielle systolique 110-140 mmHg et diastolique 85 mmHg (ou au minimum <160/105 mmHg) 1, 3

Hypertension non sévère (≥140/90 mmHg)

• Traiter avec antihypertenseurs oraux visant une pression diastolique de 85 mmHg et systolique entre 110-140 mmHg 1

Médicaments absolument contre-indiqués

Les inhibiteurs de l'ECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont absolument contre-indiqués en raison de la fœtotoxicité sévère et de la dysgénésie rénale. 1, 3

Prévention des convulsions avec le sulfate de magnésium

Le sulfate de magnésium doit être administré immédiatement à toutes les femmes présentant une pré-éclampsie sévère ou une hypertension sévère pour la prophylaxie des convulsions. 1, 3, 4

Posologie 4

• Dose de charge : 4-5 g IV dilués dans 250 mL de dextrose 5% ou de NaCl 0,9%, perfusés sur 5 minutes
• Dose d'entretien : 1-2 g/heure en perfusion IV continue
• Alternative : Doses IM de 5 g (10 mL de solution à 50%) dans chaque fesse, puis 4-5 g IM toutes les 4 heures selon les besoins
• Durée : Continuer pendant 24 heures après l'accouchement 1

Surveillance essentielle pendant l'administration de magnésium 1, 3, 4

• Débit urinaire horaire via sonde de Foley : objectif ≥100 mL/4 heures (ou >35 mL/heure)
• Réflexes ostéotendineux avant chaque dose (si absents, ne pas administrer de dose supplémentaire)
• Fréquence respiratoire (≥16 respirations/minute)
• Saturation en oxygène (alerte maternelle si <95%)
• Niveau sérique de magnésium : 3-6 mg/100 mL (2,5-5 mEq/L) est optimal pour le contrôle des convulsions 4

Antidote : Avoir un sel de calcium injectable immédiatement disponible pour contrer l'intoxication potentielle au magnésium 4

Attention critique : L'administration maternelle continue de sulfate de magnésium au-delà de 5 à 7 jours peut causer des anomalies fœtales (hypocalcémie, déminéralisation squelettique, ostéopénie). 4

Gestion des liquides

Limiter strictement l'apport liquidien total à 60-80 mL/heure pour prévenir l'œdème pulmonaire. 1, 2

• Viser l'euvolémie ; éviter la déshydratation car cela augmente le risque d'insuffisance rénale aiguë 1
• Les diurétiques sont contre-indiqués dans la pré-éclampsie car ils réduisent davantage le volume plasmatique 1, 2
• En cas d'œdème pulmonaire : nitroglycérine IV (trinitrate de glycéryle) en commençant à 5 mcg/min, augmentée progressivement toutes les 3-5 minutes jusqu'à un maximum de 100 mcg/min 3

Surveillance fœtale

• Confirmer le bien-être fœtal lors de l'évaluation initiale 1
• Surveillance échographique sériée incluant la biométrie fœtale, l'évaluation du liquide amniotique et le Doppler de l'artère ombilicale 1
• Répéter l'échographie toutes les 2 semaines si l'évaluation initiale est normale, plus fréquemment si restriction de croissance fœtale présente 1, 2
• Surveillance continue du rythme cardiaque fœtal pour la pré-éclampsie sévère 2

Moment de l'accouchement

L'accouchement est le traitement définitif de la pré-éclampsie. 1, 2

Par âge gestationnel

• ≥37 semaines : Accoucher immédiatement après stabilisation maternelle 1, 3, 2
• 34-37 semaines : Gestion expectative appropriée si l'état maternel et fœtal est stable ; accoucher à 37 semaines pour la pré-éclampsie sans signes de sévérité 1, 2
• <34 semaines : Gestion expectative conservatrice dans un centre avec expertise en médecine materno-fœtale ; administrer des corticostéroïdes pendant 48 heures pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale 1, 3, 2
• <24 semaines : La gestion expectative est associée à une morbidité maternelle élevée avec un bénéfice périnatal limité ; conseiller concernant l'interruption de grossesse 3

Indications d'accouchement immédiat (quel que soit l'âge gestationnel) 1, 3

• Épisodes répétés d'hypertension sévère malgré le traitement avec 3 classes d'antihypertenseurs à doses appropriées
• Thrombocytopénie progressive ou anomalies progressives des tests hépatiques/rénaux
• Œdème pulmonaire
• Céphalée sévère réfractaire, scotomes visuels répétés ou convulsions
• État fœtal non rassurant
• Décollement placentaire
• Détérioration de l'oxymétrie de pouls maternelle

Gestion post-partum

Continuer la surveillance étroite pendant au minimum 72 heures après l'accouchement car l'éclampsie peut encore se développer. 1, 2

• Surveiller la pression artérielle au moins toutes les 4 heures pendant l'éveil 1, 2
• Continuer le sulfate de magnésium pendant 24 heures après l'accouchement 1, 2
• Continuer les antihypertenseurs et diminuer progressivement après les jours 3-6 post-partum 1

Prévention pour les grossesses futures

Pour les femmes à haut risque, l'aspirine à faible dose (75-162 mg/jour) doit être initiée avant 16 semaines de gestation (idéalement avant 20 semaines). 5, 1, 2

Facteurs de haut risque incluent 5, 2

• Antécédents de pré-éclampsie (particulièrement pré-éclampsie précoce)
• Hypertension chronique
• Diabète de type 1 ou 2
• Maladie rénale
• Maladie auto-immune
• Grossesse multiple

Supplémentation en calcium (1,2-2,5 g/jour) si l'apport est probablement faible (<600 mg/jour) 1

Conseil à long terme

Les femmes ayant des antécédents de pré-éclampsie ont un risque cardiovasculaire à vie significativement augmenté. 2, 6

• Risque accru de maladie cardiovasculaire, d'accident vasculaire cérébral et de maladie thromboembolique veineuse 2
• Risque de pré-éclampsie récurrente dans les grossesses futures d'environ 15%, avec un risque supplémentaire de 15% d'hypertension gestationnelle 2
• Surveillance régulière de la pression artérielle par un médecin de soins primaires recommandée 2

Pièges courants à éviter

• Ne pas tenter de diagnostiquer cliniquement "pré-éclampsie légère versus sévère" — tous les cas peuvent devenir des urgences rapidement 3
• Ne pas utiliser l'acide urique sérique ou le niveau de protéinurie comme indication d'accouchement 3
• Ne pas réduire les antihypertenseurs si la pression diastolique tombe <80 mmHg 3
• Ne jamais administrer de nitroprussiate de sodium sauf en dernier recours pour les urgences extrêmes en raison du risque d'empoisonnement au cyanure fœtal 3