What is the immediate management for a patient with preeclampsia?

Prise en charge immédiate de la pré-éclampsie

La prise en charge immédiate de la pré-éclampsie nécessite l'administration simultanée de sulfate de magnésium pour la prophylaxie des convulsions et un contrôle agressif de la pression artérielle avec des antihypertenseurs intraveineux, suivie d'une préparation à l'accouchement après stabilisation maternelle. 1

Stabilisation immédiate

Administration de sulfate de magnésium

• Le sulfate de magnésium doit être administré immédiatement à toutes les patientes présentant une pré-éclampsie sévère ou des symptômes neurologiques pour prévenir la progression vers l'éclampsie. 1, 2
• Dose de charge : 4-5g IV sur 5 minutes, suivie d'une perfusion continue de 1-2g/heure. 1
• Alternative : dose initiale de 4g IV avec doses IM simultanées jusqu'à 10g (5g dans chaque fesse), puis 4-5g IM toutes les 4 heures selon les besoins. 2
• La thérapie doit continuer jusqu'à l'accouchement et pendant au moins 24 heures en post-partum. 2, 1
• Un niveau sérique de magnésium de 6 mg/100 mL (3-6 mg/100 mL ou 2,5-5 mEq/L) est considéré optimal pour le contrôle des convulsions. 2, 1

Contrôle urgent de la pression artérielle

• Initier un traitement antihypertenseur IV immédiatement lorsque la PA ≥160/110 mmHg persiste pendant plus de 15 minutes. 1
• Objectif tensionnel : PA systolique 110-140 mmHg et PA diastolique 85 mmHg (ou au minimum <160/105 mmHg). 1
• Le but est de diminuer la PA moyenne de 15-25% pour prévenir l'hémorragie cérébrale maternelle tout en maintenant la perfusion utéroplacentaire. 1

Agents antihypertenseurs de première ligne

• Labétalol IV : 20mg en bolus IV, puis 40mg après 10 minutes, suivi de 80mg toutes les 10 minutes jusqu'à un maximum de 220mg. 1
• Alternatives : nicardipine IV ou hydralazine IV. 1, 3
• Éviter la nifédipine orale à action rapide, surtout en combinaison avec le sulfate de magnésium, en raison du risque d'hypotension incontrôlée et de compromis fœtal. 1
• Le nitroprussiate de sodium ne doit être utilisé qu'en dernier recours pour les urgences extrêmes en raison du risque d'empoisonnement fœtal au cyanure. 1

Surveillance maternelle critique

Surveillance continue requise

• Pression artérielle : surveillance au moins toutes les 4 heures pendant l'éveil pendant au moins 3 jours en post-partum. 4, 1
• Débit urinaire horaire via sonde de Foley avec objectif ≥100 mL/4 heures (ou >35 mL/heure). 1, 2
• Réflexes ostéotendineux (réflexe rotulien) avant chaque dose de magnésium pour surveiller la toxicité. 1, 2
• Fréquence respiratoire pour détecter la toxicité au magnésium (≥16 respirations/min). 1, 2
• Saturation en oxygène à l'air ambiant (alerte maternelle précoce si <95%). 1
• Surveillance de l'agitation maternelle, confusion ou absence de réponse. 1
• Céphalée persistante et dyspnée. 1

Surveillance biologique

• Au moins deux fois par semaine (ou plus fréquemment en cas de détérioration clinique) : hémoglobine, numération plaquettaire, transaminases hépatiques, créatinine et acide urique. 1, 5
• Les réflexes tendineux profonds commencent à diminuer lorsque les niveaux de magnésium dépassent 4 mEq/L. 2
• Les réflexes peuvent être absents à 10 mEq de magnésium/L, où la paralysie respiratoire est un danger potentiel. 2

Surveillance fœtale

• Échographie à l'évaluation initiale : biométrie fœtale, liquide amniotique et Doppler de l'artère ombilicale. 1, 5
• Répéter l'échographie toutes les 2 semaines si l'évaluation initiale est normale, plus fréquemment si restriction de croissance fœtale présente. 1, 5
• Surveillance continue de la fréquence cardiaque fœtale. 1

Gestion des liquides et analgésie

• L'apport liquidien total doit être limité à 60-80 mL/h dans la pré-éclampsie. 5
• L'expansion du volume plasmatique n'est pas recommandée de routine chez les femmes atteintes de pré-éclampsie. 5, 6
• Les AINS pour l'analgésie post-partum doivent être évités chez les femmes atteintes de pré-éclampsie, sauf si d'autres analgésiques ne fonctionnent pas, particulièrement en cas de dysfonction rénale connue. 4, 5

Indications d'accouchement immédiat

Indications absolues (à tout âge gestationnel)

• Incapacité à contrôler la PA malgré ≥3 classes d'antihypertenseurs à doses appropriées. 1
• Thrombocytopénie progressive ou tests de fonction hépatique/rénale progressivement anormaux. 1, 5
• Œdème pulmonaire. 1, 5
• Céphalée intraitable sévère, scotomes visuels répétés ou convulsions. 1, 5
• État fœtal non rassurant. 1, 5
• Détérioration de l'oxymétrie de pouls maternelle. 1
• Décollement placentaire. 7

Indications selon l'âge gestationnel

• ≥37 semaines : accouchement immédiatement après stabilisation maternelle. 1, 5
• 34-37 semaines : prise en charge conservatrice expectative appropriée si état maternel et fœtal stable ; accoucher en cas de détérioration maternelle ou fœtale. 1
• <34 semaines : prise en charge conservatrice expectative dans un centre avec expertise en médecine materno-fœtale. 1
• <24 semaines : la prise en charge expectative est associée à une morbidité maternelle élevée avec un bénéfice périnatal limité—conseiller concernant l'interruption de grossesse. 1

Considérations spéciales et pièges à éviter

Médicaments contre-indiqués

• Les inhibiteurs de l'ECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont absolument contre-indiqués en raison d'une fœtotoxicité sévère. 1, 5
• Les diurétiqu sont contre-indiqués car ils réduisent davantage le volume plasmatique. 1

Pièges cliniques importants

• Ne pas tenter de diagnostiquer cliniquement une pré-éclampsie "légère versus sévère"—tous les cas peuvent devenir des urgences rapidement. 1, 5
• Ne pas utiliser l'acide urique sérique ou le niveau de protéinurie comme indication d'accouchement. 1
• Ne pas réduire les antihypertenseurs si la PA diastolique tombe <80 mmHg. 1, 5
• L'administration maternelle continue de sulfate de magnésium pendant la grossesse au-delà de 5 à 7 jours peut causer des anomalies fœtales (hypocalcémie, déminéralisation squelettique, ostéopénie). 2
• La dose quotidienne totale (24h) de sulfate de magnésium ne doit pas dépasser 30 à 40g. 2
• En présence d'insuffisance rénale sévère, la dose maximale de sulfate de magnésium est de 20 grammes/48 heures et des concentrations sériques fréquentes de magnésium doivent être obtenues. 2

Antidote et traitement de la toxicité

• Un sel de calcium injectable doit être immédiatement disponible pour contrer les dangers potentiels de l'intoxication au magnésium. 2, 7
• La dépression du SNC et les défauts de transmission périphérique produits par le magnésium peuvent être antagonisés par le calcium. 2

Œdème pulmonaire

• Médicament de choix pour l'œdème pulmonaire : nitroglycérine IV (trinitrate de glycéryle) commençant à 5 mcg/min, augmentée progressivement toutes les 3-5 minutes jusqu'à un maximum de 100 mcg/min. 1

Soins post-partum

• Les antihypertenseurs administrés en anténatal doivent être poursuivis et un traitement doit être envisagé avant le jour 6 post-partum. 4
• Par la suite, le traitement antihypertenseur peut être retiré lentement sur plusieurs jours mais ne doit pas être arrêté brusquement. 4, 5
• Toutes les femmes doivent être revues à 3 mois post-partum pour s'assurer que la PA, l'analyse d'urine et toute anomalie de laboratoire se sont normalisées. 4
• Suivi annuel conseillé à vie, et toutes ces femmes doivent adopter un mode de vie sain incluant l'exercice, une alimentation saine et viser un poids corporel idéal. 4