Gestion de la Thrombocytopénie pendant la Grossesse
La prednisone à faible dose (10-20 mg/jour) et les immunoglobulines intraveineuses (IVIg) constituent les traitements de première ligne pour la thrombocytopénie immune pendant la grossesse, avec un seuil de traitement généralement fixé à <20 000-30 000/μL ou en présence de saignements symptomatiques. 1, 2
Approche Diagnostique
Distinguer la cause sous-jacente est essentiel avant d'initier un traitement:
Exclure d'abord les causes spécifiques à la grossesse: prééclampsie, syndrome HELLP, CIVD, stéatose hépatique aiguë gravidique, et syndrome des antiphospholipides par la mesure de la tension artérielle et les tests de fonction hépatique 2, 3
La thrombocytopénie gestationnelle représente environ 75% des cas, caractérisée par une thrombocytopénie asymptomatique légère (généralement >70 000/μL), survenant en fin de grossesse, sans antécédent de thrombocytopénie hors grossesse, et se résolvant spontanément après l'accouchement 1, 4
Le purpura thrombocytopénique immunologique (PTI) représente 3-4% des cas et nécessite l'exclusion des autres causes 4
L'examen de la moelle osseuse n'est pas requis pour diagnostiquer le PTI pendant la grossesse 3
Le dosage des anticorps antiplaquettaires n'a aucune valeur diagnostique en pratique courante 3
Seuils de Traitement par Trimestre
L'observation seule est appropriée pour les plaquettes >50 000/μL tout au long de la grossesse 2
Le traitement est indiqué dans les situations suivantes:
- Plaquettes <10 000/μL à tout âge gestationnel 2
- Plaquettes 10 000-30 000/μL avec saignement actif, quel que soit le trimestre 2
- Plaquettes <20 000-30 000/μL même si asymptomatique 3
Les patientes avec plaquettes ≥30 000/μL ne nécessitent pas de traitement de routine durant les deux premiers trimestres 3
Traitements de Première Ligne
Corticostéroïdes
La prednisone 10-20 mg/jour est administrée initialement, puis ajustée à la dose minimale produisant un taux de plaquettes hémostatiquement efficace 1, 2, 3
Éviter une réduction trop agressive dans les dernières semaines avant l'accouchement, car la thrombocytopénie peut s'aggraver 1
Effets secondaires à surveiller: hypertension, hyperglycémie, ostéoporose, prise de poids excessive et psychose 1
Après l'accouchement: surveiller le taux de plaquettes et réduire progressivement les corticostéroïdes pour éviter une chute rapide des plaquettes 1
Immunoglobulines Intraveineuses (IVIg)
Les IVIg doivent être considérées si la corticothérapie est inefficace, provoque des effets secondaires significatifs, ou si une augmentation plus rapide des plaquettes est nécessaire 1, 3
Au troisième trimestre: les IVIg constituent un traitement de première ligne approprié pour plaquettes <10 000/μL ou 10 000-30 000/μL avec saignement 2
Après une réponse initiale: les perfusions uniques d'IVIg sont bien tolérées et peuvent être répétées au besoin pour prévenir l'hémorragie et assurer un taux de plaquettes adéquat pour l'accouchement 1
Traitements de Deuxième Ligne
Anti-D Intraveineux
Chez les patientes Rh(D)-positives non splénectomisées: l'anti-D IV 50-75 μg/kg s'est avéré efficace et sûr pour la mère et le fœtus aux deuxième et troisième trimestres 1
- Surveillance requise: ictère néonatal, anémie et test de Coombs direct positif après l'accouchement 1
Traitements Combinés pour Patientes Réfractaires
Pour les patientes réfractaires aux traitements de première ligne dans les semaines précédant l'accouchement:
Méthylprednisolone à haute dose (1000 mg) possiblement en combinaison avec IVIg ou azathioprine 1
L'azathioprine est sûre pendant la grossesse mais la réponse est lente 1
La ciclosporine A n'a pas été associée à une toxicité significative pour la mère ou le fœtus 1
Splénectomie
Si la splénectomie est nécessaire: elle est préférablement réalisée au deuxième trimestre et peut être effectuée par laparoscopie, bien que la technique puisse être difficile au-delà de 20 semaines de gestation 1
Médicaments à Éviter
Les médicaments suivants ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse en raison d'une tératogénicité possible: alcaloïdes de la pervenche, rituximab, danazol, agonistes des récepteurs de la TPO, et la plupart des immunosuppresseurs (autres que l'azathioprine) 1, 5
Gestion de l'Accouchement
Mode d'Accouchement
Le mode d'accouchement doit être déterminé uniquement par des indications obstétricales, et non par le taux de plaquettes maternel 1, 2, 3
Il n'existe aucune preuve que la césarienne soit plus sûre pour le fœtus thrombocytopénique qu'un accouchement vaginal non compliqué 1
La mortalité néonatale chez les bébés nés de mères atteintes de PTI est inférieure à 1% 1
L'hémorragie intracrânienne survient chez 0-1,5% des nourrissons avec thrombocytopénie néonatale 1
Cibles de Plaquettes pour l'Accouchement
Les cibles de plaquettes recommandées sont:
- ≥30 000-50 000/μL pour un accouchement vaginal 5
- ≥50 000/μL pour une césarienne 5
- ≥75 000/μL pour une anesthésie neuraxiale 5
Transfusions Plaquettaires Prophylactiques
Les transfusions plaquettaires prophylactiques avant l'accouchement sont appropriées:
- Plaquettes <10 000/μL avec césarienne planifiée 2, 3
- Épistaxis ou saignement des muqueuses avec accouchement vaginal prévu 2, 3
Gestion Néonatale
Vérifier le taux de plaquettes néonatal pendant 3-4 jours après la naissance, car les nouveau-nés peuvent développer ou aggraver une thrombocytopénie durant la première semaine de vie 2, 3
La plupart des événements hémorragiques néonataux surviennent 24-48 heures après l'accouchement au nadir du taux de plaquettes 1
Les IVIg sont appropriées si les plaquettes du nourrisson sont <20 000/μL sans preuve d'hémorragie intracrânienne 2, 3
Envisager l'imagerie cérébrale si le taux de plaquettes à la naissance est <20 000/μL 3
Surveillance et Soins Multidisciplinaires
Une surveillance plus fréquente des numérations plaquettaires est recommandée au troisième trimestre 5
Les soins prénataux doivent impliquer un obstétricien spécialisé en grossesses à haut risque 2
Pièges Courants à Éviter
Ne pas distinguer la thrombocytopénie gestationnelle bénigne des conditions plus graves peut entraîner un traitement inapproprié ou un sous-traitement 5
L'utilisation inappropriée de médicaments potentiellement tératogènes doit être évitée par une sélection minutieuse des traitements 5
Une préparation inadéquate pour l'accouchement, notamment concernant les cibles de plaquettes, peut compromettre la sécurité maternelle et néonatale 5