Perte vaginale à 37 semaines de grossesse avec test de fern négatif
À 37 semaines de grossesse avec un test de fern négatif excluant une rupture des membranes, vous devez évaluer la patiente pour une infection vaginale (vaginose bactérienne, candidose, trichomonase) ou une cervicite, en utilisant l'examen au spéculum, le pH vaginal, et l'examen microscopique des sécrétions pour guider le traitement ciblé.
Évaluation diagnostique immédiate
Examen clinique structuré
- Effectuez un examen au spéculum stérile pour visualiser les caractéristiques des pertes : homogènes et grisâtres (vaginose bactérienne), blanches et épaisses comme du fromage cottage (candidose), ou jaunes-vertes et mousseuses (trichomonase) 1.
- Mesurez le pH vaginal avec du papier pH à gamme étroite : un pH >4,5 suggère une vaginose bactérienne ou une trichomonase, tandis qu'un pH normal (<4,5) oriente vers une candidose 1.
- Recherchez des signes de cervicite mucopurulente qui peut être causée par Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae et se manifester par des pertes vaginales 1, 2.
Tests microscopiques au chevet
- Préparez deux lames : diluez un échantillon de sécrétions dans 1-2 gouttes de solution saline normale (0,9%) sur une lame, et un deuxième échantillon dans une solution de KOH à 10% sur une autre lame 1.
- Effectuez le test des amines (whiff test) : une odeur de poisson détectée immédiatement après l'application de KOH confirme une vaginose bactérienne 1.
- Examinez la lame saline au microscope à faible et fort grossissement pour identifier Trichomonas vaginalis mobile ou les cellules-clés (clue cells) caractéristiques de la vaginose bactérienne 1.
- Examinez la lame KOH pour identifier les levures ou les pseudohyphes de Candida species, plus facilement visibles dans cette préparation 1.
Diagnostic différentiel selon les résultats
Vaginose bactérienne (la plus fréquente)
- Diagnostiquez si 3 des 4 critères d'Amsel sont présents : pertes homogènes grisâtres, pH >4,5, test des amines positif, présence de cellules-clés à la microscopie 1.
- La vaginose bactérienne résulte du remplacement des Lactobacillus producteurs de H₂O₂ par une prolifération de bactéries anaérobies (Prevotella sp., Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis et Mycoplasma hominis 1.
Candidose vulvovaginale
- Suspectez en présence de prurit vulvaire, pertes blanches épaisses, pH vaginal normal (<4,5), et identification de levures ou pseudohyphes au microscope 1, 2.
- La candidose est généralement causée par Candida albicans et n'est habituellement pas transmise sexuellement 1.
Trichomonase
- Identifiez par la présence de Trichomonas vaginalis mobile à l'examen microscopique, pertes jaunes-vertes mousseuses, pH >4,5 1, 2.
- La culture pour T. vaginalis est plus sensible que l'examen microscopique si la microscopie est négative mais la suspicion clinique persiste 1.
Cervicite mucopurulente
- Considérez si les pertes proviennent du col utérin plutôt que du vagin, causées par C. trachomatis ou N. gonorrhoeae 1, 2.
Traitement ciblé selon l'étiologie
Approche recommandée
- Privilégiez le traitement ciblé basé sur l'identification de l'organisme causatif plutôt que l'approche syndromique, car cette dernière entraîne un surtraitement de 78% et un sous-diagnostic de 19% des cas 3, 4.
- L'approche syndromique repose uniquement sur l'évaluation clinique subjective et les facteurs de risque, ce qui limite son efficacité 3, 4.
Si les tests de laboratoire ne sont pas disponibles immédiatement
- Traitez empiriquement en fonction des caractéristiques cliniques les plus probables en attendant les résultats de culture si nécessaire 1.
- Chez les femmes enceintes à 37 semaines, le traitement approprié des infections vaginales est important avant l'accouchement 3, 4.
Pièges critiques à éviter
- Ne présumez pas qu'une perte vaginale à terme est physiologique sans évaluation appropriée, car les infections non traitées peuvent avoir des conséquences néonatales 3, 4.
- N'utilisez pas l'approche syndromique comme seule méthode diagnostique lorsque des tests simples comme la microscopie sont disponibles, car cela conduit à un traitement inapproprié dans la majorité des cas 3, 4.
- Ne négligez pas la possibilité d'une cervicite qui nécessite un traitement différent des vaginites 1, 2.
- Reconnaissez que l'absence de pathogènes à l'examen microscopique n'exclut pas complètement l'infection, car les tests échouent à identifier la cause chez une minorité de femmes 1.
Considérations spécifiques à 37 semaines
- À 37 semaines de grossesse, la patiente est à terme et l'accouchement peut survenir à tout moment, rendant le traitement rapide des infections vaginales important pour prévenir la transmission néonatale 1.
- Assurez-vous que le dépistage du streptocoque du groupe B (SGB) a été effectué entre 35-37 semaines de grossesse, car cela influence la prophylaxie antibiotique intrapartum 1.