What is the management approach for a pregnant individual experiencing pruritus in the lower limbs?

Prurit des membres inférieurs durant la grossesse

Approche diagnostique immédiate

Mesurez immédiatement les acides biliaires sériques et les transaminases hépatiques (ALT, AST) pour exclure la cholestase intrahépatique de la grossesse (CIG), car cette condition présente un risque significatif de mort fœtale in utero et nécessite un traitement spécifique avec l'acide ursodésoxycholique et un accouchement planifié. 1, 2

Éléments clés de l'histoire clinique

• Localisation du prurit : Le prurit affectant principalement les paumes et les plantes des pieds, s'aggravant la nuit, est la présentation classique de la CIG 2, 3
• Trimestre de présentation : 80% des cas de CIG se présentent après 30 semaines de gestation, typiquement au deuxième ou troisième trimestre 1
• Présence ou absence d'éruption cutanée : Le prurit sans éruption cutanée accompagnante est caractéristique de la CIG 1, 3
• Sévérité : Le prurit suffisamment sévère pour perturber le sommeil ou causer des excoriations par grattage est préoccupant pour la CIG 2

Examens de laboratoire essentiels

• Acides biliaires sériques totaux : Le test le plus sensible et spécifique; diagnostic lorsque >10 μmol/L 1, 2, 3
• Transaminases hépatiques (ALT, AST) : Peuvent être élevées de 2 à 30 fois la limite supérieure de la normale 1
• Bilirubine totale : Généralement <6 mg/dL dans la CIG 1
• Temps de prothrombine (TP) : Pour surveiller une carence en vitamine K potentielle 1, 2

Point critique : Si les acides biliaires initiaux sont normaux mais que le prurit persiste, répétez le test après 1-2 semaines, car le prurit peut précéder les anomalies de laboratoire 1, 3

Diagnostic différentiel à considérer

Dermatoses spécifiques à la grossesse (avec éruption cutanée visible)

• Éruption atopique de la grossesse : La dermatose la plus fréquente, affectant 23% des grossesses, présentant un prurit avec une éruption eczémateuse visible 3, 4
• Éruption polymorphe de la grossesse : Papules et plaques urticariennes prurigineuses sur l'abdomen et les cuisses proximales 3, 5
• Pemphigoïde gestationis : Rare, se présente avec des vésicules et des bulles 2, 5

Autres causes à exclure

• Obstruction biliaire, hépatite virale, maladie hépatique chronique : Doivent être exclues si les acides biliaires sont élevés 1, 2
• Pré-éclampsie et stéatose hépatique aiguë de la grossesse : Présentent d'autres caractéristiques systémiques 2
• Prurit induit par médicaments : Particulièrement les narcotiques 2

Algorithme de traitement selon les résultats

Si CIG confirmée (acides biliaires >10 μmol/L)

Traitement de première ligne : Initiez l'acide ursodésoxycholique (AUDC) 10-15 mg/kg/jour en doses divisées 1, 2, 1

• L'AUDC améliore le prurit, les niveaux d'acides biliaires et les transaminases hépatiques 1
• Les méta-analyses démontrent une diminution des issues défavorables incluant l'accouchement prématuré et la mortinaissance 1, 2

Traitement de deuxième ligne : Si l'AUDC seul est insuffisant, ajoutez la cholestyramine 1, 2

Traitement de troisième ligne : La rifampicine peut être tentée pour le prurit réfractaire 1

Traitements adjuvants : Les antihistaminiques, la S-adénosyl-L-méthionine (SAMe) peuvent être ajoutés; tous semblent sécuritaires durant la grossesse 1

Planification de l'accouchement basée sur les niveaux d'acides biliaires

Acides biliaires ≥100 μmol/L (risque très élevé) :

• Accouchement à 36 0/7 semaines ou au moment du diagnostic si après 36 semaines 1, 2
• Le risque de mortinaissance est de 3,4% dans ce groupe 1
• Administrez des corticostéroïdes anténataux si l'accouchement avant 37 0/7 semaines 2

Acides biliaires 40-99 μmol/L (risque modéré) :

• Accouchement entre 36 0/7 et 39 0/7 semaines de gestation 1, 2
• Le risque de mortinaissance est de 0,3% 1

Acides biliaires <40 μmol/L (risque faible) :

• Envisagez l'accouchement à terme; la gestion doit être individualisée 1
• Ce groupe présente des issues fœtales similaires aux femmes sans CIG 1

Si acides biliaires normaux mais prurit persistant

• Examen cutané détaillé : Identifiez toute éruption, excoriation, papule, plaque ou vésicule 3
• Si éruption présente : Diagnostiquez selon la morphologie et la distribution; traitez symptomatiquement avec corticostéroïdes topiques et antihistaminiques 3
• Si aucune éruption : Répétez le test des acides biliaires dans 1-2 semaines si les symptômes persistent ou s'aggravent 3
• Traitement symptomatique empirique : Antihistaminiques pendant l'attente des résultats, mais n'initiez pas l'AUDC sans acides biliaires élevés confirmés 3

Surveillance et suivi

Pendant la grossesse

• Surveillance fœtale : Aucune méthode de surveillance fœtale n'a démontré de prévention de la mortinaissance dans la CIG 1
• Surveillance de la vitamine K : Surveillez le TP régulièrement, particulièrement si utilisation de cholestyramine, car elle peut exacerber la carence en vitamine K 1, 2
• Traitement maternel avec vitamine K : Si le TP est élevé, pour prévenir l'hémorragie intracrânienne fœtale et l'hémorragie post-partum 1

Post-partum

• Résolution attendue : Le prurit et les anomalies de laboratoire devraient se résoudre complètement dans les 4-6 semaines post-partum 6
• Évaluation si persistance : Si le prurit persiste au-delà de 6 semaines post-partum, poursuivez l'évaluation pour une maladie hépatique chronique sous-jacente (cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, déficience en ABCB4, hépatite C chronique) 1, 6

Grossesses futures

• Risque de récurrence : 40-92% de récurrence dans les grossesses subséquentes 1
• Tests génétiques : Envisagez pour les femmes avec CIG sévère (acides biliaires >100 μmol), CIG récurrente, ou CIG précoce, car elles peuvent avoir des variants ABCB11, ABCB4 ou ATP8B1 1

Pièges critiques à éviter

• Ne retardez jamais l'accouchement au-delà de 36 semaines dans la CIG confirmée avec acides biliaires ≥100 μmol/L, car le risque de mortinaissance augmente substantiellement 2
• N'excluez jamais définitivement la CIG basé sur un seul niveau d'acides biliaires normal si le prurit persiste, particulièrement tôt dans la grossesse 3
• Ne manquez pas la carence en vitamine K chez les patientes sous cholestyramine; surveillez le TP régulièrement 1, 2
• N'effectuez pas d'accouchement prématuré basé uniquement sur la suspicion clinique sans confirmation de laboratoire d'acides biliaires élevés 2
• Répétez les acides biliaires de façon urgente si la patiente développe un prurit aggravé, urine foncée, ictère, ou transaminases hépatiques élevées 3