Diferenciación entre Hipocalcemia Aguda y Crónica
La diferenciación entre hipocalcemia aguda y crónica se basa principalmente en la velocidad de instalación, el contexto clínico precipitante, y la severidad de las manifestaciones neuromusculares y cardiovasculares, siendo la hipocalcemia aguda una emergencia que requiere calcio intravenoso inmediato mientras que la crónica se maneja con suplementación oral.
Características Clínicas Distintivas
Hipocalcemia Aguda
La hipocalcemia aguda se presenta con síntomas neuromusculares y cardiovasculares severos que requieren reconocimiento y tratamiento inmediato:
- Contexto precipitante: Ocurre en situaciones de estrés biológico como cirugía, transfusión masiva (toxicidad por citrato), trauma, fracturas, parto o infección aguda 1
- Manifestaciones cardiovasculares graves: Prolongación del intervalo QT, y cuando el calcio ionizado cae por debajo de 0.8 mmol/L se asocia con arritmias cardíacas incluyendo taquicardia y fibrilación ventricular 1
- Síntomas neuromusculares severos: Tetania, convulsiones, parestesias periorales y de extremidades, espasmos musculares que aparecen rápidamente 2, 3
- Deterioro hemodinámico: Reducción de la contractilidad cardíaca y resistencia vascular sistémica 1
- Coagulopatía: El calcio es esencial para la polimerización de fibrina y función plaquetaria; la hipocalcemia causa disminución de la fuerza del coágulo 1
Hipocalcemia Crónica
La hipocalcemia crónica tiene manifestaciones más sutiles y se desarrolla gradualmente:
- Síntomas neuropsiquiátricos: Fatiga, irritabilidad, cambios emocionales, ansiedad, depresión, confusión o alteración del estado mental que pueden confundirse con condiciones psiquiátricas 2, 3
- Manifestaciones neuromusculares leves: Parestesias intermitentes, calambres musculares, pero raramente tetania o convulsiones debido a mecanismos compensatorios 2, 3
- Causas subyacentes: Hipoparatiroidismo (PTH bajo), deficiencia de vitamina D, enfermedad renal crónica (PTH alto, fósforo alto, 1,25-dihidroxivitamina D baja) 4, 3
- Complicaciones cardiovasculares raras: Prolongación del QT puede estar presente pero las arritmias son infrecuentes; raramente puede desarrollarse cardiomiopatía 2
Enfoque Diagnóstico Diferencial
Mediciones de Laboratorio Críticas
- Medir calcio ionizado corregido por pH (método más preciso): Rango normal 1.1-1.3 mmol/L; un aumento de 0.1 unidades de pH disminuye el calcio ionizado aproximadamente 0.05 mmol/L 4, 1
- Hipocalcemia severa aguda: Calcio ionizado <0.9 mmol/L o calcio total corregido ≤7.5 mg/dL requiere corrección inmediata 1
- Hipocalcemia con riesgo de arritmias: Calcio ionizado <0.8 mmol/L requiere tratamiento urgente 1
Evaluación Complementaria Esencial
- Verificar niveles de PTH: Determina si hay hipoparatiroidismo (PTH bajo en hipocalcemia crónica) 2, 4
- Evaluar magnesio: La hipomagnesemia debe corregirse primero ya que sin esto la corrección del calcio será inefectiva 2, 1
- Función renal (creatinina): Para evaluar enfermedad renal crónica como causa 2, 4
- Niveles de vitamina D (25-OH vitamina D): Para identificar deficiencia 2
- Fósforo sérico: Elevado en enfermedad renal crónica, bajo en deficiencia de vitamina D 4
Manejo Diferenciado por Tipo
Tratamiento de Hipocalcemia Aguda Sintomática
El tratamiento agudo requiere administración intravenosa inmediata de calcio:
- Cloruro de calcio al 10%: Administrar 10 mL IV (270 mg de calcio elemental) en 10 minutos, con monitoreo cardíaco continuo debido al riesgo de arritmias 4, 5
- Gluconato de calcio: Alternativa si no hay acceso venoso central, aunque el cloruro de calcio es preferido por su mayor contenido de calcio elemental 2, 4
- Velocidad de administración: No exceder 1 mL/min; preferiblemente en vena central o profunda 5
- Monitoreo: Calcio sérico cada 1-4 horas durante infusión continua y cada 4-6 horas con dosis intermitentes 4
Trampa clínica importante: Corregir primero el magnesio si hay hipomagnesemia, de lo contrario la administración de calcio será inefectiva 1
Tratamiento de Hipocalcemia Crónica
El manejo crónico se basa en suplementación oral y corrección de la causa subyacente:
- Calcio oral: Carbonato de calcio 1000-2000 mg de calcio elemental diario en dosis divididas (primera línea, mayor contenido de calcio elemental por dosis) 2, 4
- Vitamina D activa (calcitriol): Dosis inicial de 0.5 μg diarios en pacientes >12 meses con hipoparatiroidismo, o 20-30 ng/kg/día 2, 4
- Ingesta total de calcio elemental: No exceder 2000 mg/día 2
- Combinación calcio + vitamina D: Más efectiva que cualquier agente solo para corregir hipocalcemia crónica 2
Monitoreo en Hipocalcemia Crónica
- Calcio y fósforo séricos: Medir al menos cada 3 meses durante el tratamiento 2
- Calciuria: Monitorear para prevenir nefrocalcinosis, especialmente con metabolitos activos de vitamina D 2, 4
- Producto calcio-fósforo: Mantener <55 mg²/dL para prevenir calcificación metastásica 4
- Suspender vitamina D: Si el calcio sérico excede 10.2 mg/dL (2.54 mmol/L) para evitar hipercalcemia 2
Consideraciones Especiales y Trampas Clínicas
- En transfusión masiva: El citrato en productos sanguíneos quela el calcio; monitorear calcio ionizado estrechamente ya que niveles <0.9 mmol/L predicen mortalidad mejor que fibrinógeno, acidosis o recuento plaquetario 2, 1
- Pruebas de coagulación: No reflejan con precisión el efecto deletéreo de la hipocalcemia en la cascada de coagulación porque las muestras son citratadas y luego recalcificadas antes del análisis 1
- Sobrecorrección: Puede llevar a hipercalcemia, cálculos renales e insuficiencia renal 2
- Síntomas psiquiátricos: Los síntomas de hipocalcemia crónica pueden confundirse con depresión o ansiedad 2
- Monitoreo dirigido: Es esencial durante períodos vulnerables (cirugía, embarazo, pubertad, enfermedad aguda) en pacientes con hipocalcemia crónica conocida 2