Gestione dell'Ipertensione con Losartan: Monoterapia vs Terapia Combinata
Raccomandazione Principale
Con una pressione arteriosa di 140/93 mmHg, è appropriato iniziare con losartan in monoterapia a 50 mg/die e aggiungere un diuretico tiazidico solo se l'obiettivo pressorio non viene raggiunto dopo 2-4 settimane di trattamento. 1, 2
Razionale per l'Approccio Graduale
Per pazienti con ipertensione di grado 1 (140-159/90-99 mmHg), le linee guida raccomandano di iniziare con un singolo agente antiipertensivo, aumentando gradualmente il dosaggio o aggiungendo un secondo farmaco se necessario 1
La pressione arteriosa di 140/93 mmHg rappresenta un'elevazione modesta sopra l'obiettivo (<140/90 mmHg), che può rispondere adeguatamente alla monoterapia con losartan 50 mg 1, 3
L'aggiunta immediata di terapia combinata è raccomandata principalmente quando la pressione arteriosa supera l'obiettivo di ≥20/10 mmHg (cioè ≥160/100 mmHg), situazione che non si applica a questo caso 1
Algoritmo di Trattamento Passo-Passo
Fase Iniziale (Settimane 0-4)
Iniziare con losartan 50 mg una volta al giorno, che riduce la pressione arteriosa di circa 15.5/9.2 mmHg in media 3
Rivalutare la pressione arteriosa dopo 2-4 settimane per valutare la risposta al trattamento 1, 4
L'obiettivo è raggiungere una pressione arteriosa <140/90 mmHg 1
Se la Pressione Rimane ≥140/90 mmHg dopo 4 Settimane
Opzione 1 (preferita): Aumentare losartan a 100 mg una volta al giorno prima di aggiungere un secondo farmaco 3, 5
Opzione 2: Aggiungere idroclorotiazide 12.5-25 mg/die al losartan 50 mg, creando la terapia combinata raccomandata dalle linee guida 1, 6
Se la Pressione Rimane Incontrollata con Terapia Doppia
- Aggiungere un calcio-antagonista diidropiridinico (amlodipina 5-10 mg/die) come terzo agente per ottenere la triplice terapia raccomandata dalle linee guida 2
Evidenza a Supporto della Monoterapia Iniziale
Negli studi clinici, losartan 50 mg in monoterapia ha dimostrato efficacia simile a enalapril, atenololo e felodipina nel ridurre la pressione arteriosa in pazienti con ipertensione lieve-moderata 7
Circa un terzo dei pazienti con ipertensione grave (pressione diastolica 111.9 mmHg) ha risposto alla combinazione losartan/idroclorotiazide, ma molti pazienti con ipertensione più lieve rispondono alla monoterapia 6
La monoterapia con losartan è molto ben tollerata, con vertigini come unico evento correlato al farmaco riportato più frequentemente rispetto al placebo 7
Vantaggi dell'Approccio Graduale
Minimizza gli effetti collaterali: L'aggiunta di un diuretico aumenta il rischio di ipokaliemia, iperuricemia e intolleranza al glucosio, effetti che possono essere evitati se la monoterapia è sufficiente 2
Identifica i responder: Permette di identificare i pazienti che rispondono adeguatamente alla monoterapia, evitando polimedicazione non necessaria 5
Migliore tollerabilità: Gli eventi avversi correlati al trattamento con losartan in monoterapia (19-27%) sono simili o inferiori ad altri agenti antiipertensivi 8
Quando Considerare la Terapia Combinata Immediata
Pressione arteriosa ≥160/100 mmHg: In questa situazione, le linee guida raccomandano di considerare l'inizio con due agenti, uno dei quali è solitamente un diuretico tiazidico 1
Presenza di condizioni coesistenti: Diabete, malattia renale cronica, o insufficienza cardiaca possono richiedere un approccio più aggressivo 1
Rischio cardiovascolare molto elevato: Pazienti con danno d'organo bersaglio documentato possono beneficiare di una riduzione pressoria più rapida 1
Monitoraggio e Follow-up
Controllare la pressione arteriosa entro 2-4 settimane dopo qualsiasi modifica del trattamento 1, 4
Monitorare potassio sierico e creatinina quando si aggiunge un diuretico, specialmente in pazienti con insufficienza renale 2, 3
L'obiettivo è raggiungere la pressione arteriosa target entro 3 mesi dall'inizio o modifica della terapia 2, 4
Considerazioni Speciali per Losartan
Losartan è efficace e sicuro in pazienti con insufficienza renale cronica, inclusi quelli in emodialisi, senza necessità di aggiustamento del dosaggio 9
Non è richiesto aggiustamento del dosaggio nei pazienti anziani 8
Il rischio di ipotensione alla prima dose è basso, anche in pazienti con deplezione di volume 3, 8
Errori Comuni da Evitare
Non aggiungere immediatamente un secondo farmaco senza prima ottimizzare il dosaggio di losartan a 100 mg/die, a meno che la pressione arteriosa non sia ≥160/100 mmHg 1, 5
Non combinare losartan con un ACE-inibitore, poiché questo aumenta gli eventi avversi senza beneficio cardiovascolare aggiuntivo 2
Non interrompere prematuramente il trattamento prima di valutare la risposta completa dopo 2-4 settimane 4