What is the acute treatment for heart failure with pleural effusion?

Tratamiento Agudo de Insuficiencia Cardíaca con Derrame Pleural

El tratamiento agudo de la insuficiencia cardíaca con derrame pleural debe iniciarse inmediatamente con diuréticos de asa intravenosos (furosemida 40-80 mg IV) dentro de los primeros 60 minutos, combinados con vasodilatadores (nitratos IV) si la presión arterial sistólica es >110 mmHg, oxigenoterapia guiada por saturación, y ventilación no invasiva (CPAP/BiPAP) si hay dificultad respiratoria persistente. 1, 2

Evaluación y Monitoreo Inicial

• Establecer monitoreo continuo inmediatamente: oximetría de pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y ECG continuo dentro de los primeros minutos del contacto con el paciente 1, 2, 3
• Medir SpO₂ transcutánea: es obligatorio para guiar la terapia de oxígeno 1, 4
• Obtener gasometría: considerar pH y tensión de CO₂ (posiblemente incluyendo lactato), especialmente en pacientes con edema pulmonar agudo o historia de EPOC, usando sangre venosa (arterial si hay shock cardiogénico) 1
• Radiografía de tórax: para evaluar congestión pulmonar y cuantificar derrame pleural 2, 3
• ECG de 12 derivaciones: inmediatamente para excluir infarto con elevación del ST 2, 3

Soporte Respiratorio

Oxigenoterapia

• Administrar oxígeno si SpO₂ <90%: es una recomendación Clase I 1, 4, 2
• Si SpO₂ 90-94%: usar juicio clínico considerando el trabajo respiratorio y la dificultad respiratoria 4
• Objetivo de SpO₂ >90%: pero evitar hiperoxia, ya que el oxígeno causa vasoconstricción y reduce el gasto cardíaco en pacientes no hipoxémicos 1, 4
• En pacientes con EPOC: mantener SpO₂ objetivo de 88-92% para evitar hipercapnia 4

Ventilación No Invasiva

• CPAP o BiPAP debe considerarse en pacientes con dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria >25/min, SpO₂ <90%) y debe iniciarse lo antes posible para disminuir la dificultad respiratoria y reducir la tasa de intubación endotraqueal (Recomendación Clase IIa) 1, 5
• CPAP es más simple: no requiere ventilador ni entrenamiento especial, preferible en el entorno prehospitalario 1, 5
• BiPAP es preferible: en pacientes con hipercapnia significativa, especialmente aquellos con EPOC 1, 5
• Precaución: la ventilación no invasiva puede reducir la presión arterial; monitorear regularmente 1

Intubación

• Indicada si falla respiratoria con hipoxemia (PaO₂ <60 mmHg), hipercapnia (PaCO₂ >50 mmHg) y acidosis (pH <7.35) que no puede manejarse de forma no invasiva 1
• Usar midazolam preferentemente: tiene menos efectos secundarios cardíacos que el propofol, que puede inducir hipotensión 1

Tratamiento Farmacológico

Diuréticos de Asa (Primera Línea)

• Iniciar dentro de 60 minutos de la presentación: el concepto "tiempo-hasta-tratamiento" es crítico 2, 6
• Dosis inicial: 40-80 mg de furosemida IV si el paciente no toma diuréticos, o el doble de la dosis oral crónica diaria si ya los toma 2, 7, 6
• Administración lenta: 1-2 minutos por vía intravenosa 7
• Monitorear respuesta a las 2 horas: sodio urinario debe ser ≥50-70 mmol/L 6
• Monitorear respuesta a las 6 horas: gasto urinario debe ser ≥100-150 mL/hora 6
• Si respuesta inadecuada: duplicar la dosis original hasta un máximo de 400-600 mg/día (hasta 1000 mg/día en disfunción renal severa) 6

Vasodilatadores (Nitratos)

• Indicados como terapia de primera línea en la mayoría de los pacientes con presión arterial adecuada y signos de congestión 1
• Nitroglicerina: puede administrarse por spray (400 mcg, 2 puffs cada 5-10 min) o bucal (dinitrato de isosorbida 1-3 mg) mientras se monitorea la presión arterial 1
• Vía intravenosa: nitroglicerina 20 mcg/min aumentando hasta 200 mcg/min, o dinitrato de isosorbida 1-10 mg/h, con monitoreo cuidadoso de la presión arterial 1
• Titulación a la dosis máxima tolerada hemodinámicamente con dosis bajas de furosemida es superior al tratamiento con dosis altas de diurético solo (Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia B) 1
• Precaución: desarrollo rápido de tolerancia especialmente con dosis altas IV, limitando efectividad a 16-24 horas 1

Terapia Diurética Combinada

• Considerar acetazolamida 500 mg IV una vez al día si bicarbonato basal ≥27 mmol/L, especialmente útil en los primeros 3 días 6
• Alternativa: hidroclorotiazida en combinación con diuréticos de asa 6

Morfina

• Puede considerarse en la etapa temprana del tratamiento si hay inquietud y disnea severa (Recomendación Clase IIb, Nivel de Evidencia B) 1
• Dosis: bolos IV de 3 mg, puede repetirse si es necesario 1
• Mecanismo: induce venodilatación y dilatación arterial leve, reduce la frecuencia cardíaca 1

Manejo del Derrame Pleural

Evaluación No Invasiva

• Ultrasonografía: medir el ángulo formado por el diafragma y el pulmón (lado derecho) o pericardio (lado izquierdo) en posición sentada usando abordaje subescapular 8
• Estimación de cantidad: existe relación significativa entre el ángulo medido y el volumen de líquido pleural 8

Toracocentesis

• Considerar si derrame >500 ml (ángulo ultrasonográfico >35 grados) 8
• Beneficios demostrados: reduce la dosis de furosemida IV necesaria y acorta el período de suministro de oxígeno 8
• No acelera: la desaparición del edema periférico comparado con tratamiento médico solo 8

Algoritmo de Tratamiento Basado en Presión Arterial

Si PAS >110 mmHg:

• Diuréticos IV (dosis completa) + nitratos IV 2
• Ventilación no invasiva si dificultad respiratoria 1, 2

Si PAS <110 mmHg:

• Diuréticos IV (dosis más bajas inicialmente) 2
• Monitoreo estrecho de hipotensión 2
• Evitar o usar con extrema precaución vasodilatadores 1

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar diuréticos más allá de 60 minutos: el tiempo es crítico en insuficiencia cardíaca aguda 2, 6
• No usar oxígeno rutinariamente en pacientes no hipoxémicos: causa vasoconstricción y reduce el gasto cardíaco 1, 4
• No suspender terapia médica dirigida por guías (GDMT) por disminución leve de función renal o reducción asintomática de presión arterial 2
• No iniciar betabloqueadores en pacientes agudamente descompensados que requieren oxígeno o terapias IV 2
• Evitar hiperoxigenación en EPOC: puede aumentar el desajuste ventilación-perfusión y suprimir la ventilación, llevando a hipercapnia 1
• No dar de alta con congestión residual: está asociado con mal pronóstico 6

Monitoreo Continuo

• Parámetros vitales: disnea (escala visual análoga), frecuencia respiratoria, presión arterial, SpO₂, frecuencia y ritmo cardíaco 3
• Gasto urinario: estricto control de ingresos y egresos 2, 3
• Peso diario: para evaluar respuesta al tratamiento 2
• Perfusión periférica: signos clínicos de perfusión y congestión 2, 3
• Electrolitos y función renal: cada 1-2 días según respuesta diurética 1