What is the management plan for a patient with a high risk score of 171 for non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI), requiring catheterization?

Manejo de NSTEMI con Puntaje de Riesgo de 171

Un paciente con un puntaje de riesgo de 171 en NSTEMI requiere cateterismo cardíaco urgente dentro de las primeras 24 horas de admisión, ya que este puntaje indica riesgo extremadamente alto y se asocia con mortalidad hospitalaria superior al 50%. 1

Estratificación de Riesgo y Urgencia del Cateterismo

• Un puntaje GRACE >140 define pacientes de alto riesgo que requieren estrategia invasiva temprana (dentro de 24 horas), mientras que un puntaje de 171 coloca al paciente en la categoría de riesgo extremadamente alto 1
• Los pacientes con puntajes GRACE >140 deben recibir angiografía diagnóstica con intención de revascularización dentro de las primeras 24 horas de admisión 1
• Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, angina refractaria, insuficiencia cardíaca nueva o empeoramiento, o arritmias ventriculares sostenidas, el cateterismo debe realizarse de manera urgente/inmediata (dentro de 2 horas) 1

Terapia Antiagregante Plaquetaria Dual

Iniciar terapia antiagregante dual inmediatamente al momento de la presentación:

• Aspirina 162-325 mg dosis de carga, seguida de 81 mg diarios 1, 2
• Añadir un inhibidor P2Y12 antes o al momento del cateterismo 1
  • Clopidogrel 300 mg dosis de carga seguido de 75 mg diarios 3
  • Considerar prasugrel o ticagrelor como alternativas superiores en el momento de la ICP 1
• Advertencia crítica: Evitar clopidogrel en metabolizadores pobres de CYP2C19 (aproximadamente 14% de pacientes asiáticos, 4% de pacientes de raza negra, 2% de pacientes blancos), ya que tienen actividad antiagregante significativamente reducida 3

Anticoagulación

• Iniciar heparina no fraccionada intravenosa inmediatamente con dosis de 60 UI/kg en bolo (máximo 4000 UI) seguido de infusión de 12 UI/kg/hora (máximo 1000 UI/h) ajustada según aPTT 1, 4
• Mantener aPTT en rango terapéutico pero <70 segundos, ya que valores superiores se asocian con mayor mortalidad y sangrado 4
• Manejo post-cateterismo: Descontinuar anticoagulación inmediatamente después de ICP no complicada 4
• Si el paciente requiere cirugía de revascularización coronaria (CABG), continuar heparina hasta la cirugía 4

Timing del Cateterismo Basado en Evidencia

La estrategia invasiva temprana (12-24 horas) es razonable sobre la estrategia invasiva retardada (24-72 horas) para pacientes de alto riesgo como este: 1

• Múltiples estudios y metaanálisis demuestran que la estrategia invasiva rutinaria es superior a la estrategia guiada por isquemia 1
• La estrategia invasiva temprana reduce isquemia recurrente/refractaria, duración de estancia hospitalaria y costos 1, 5
• Nota importante: Aunque la evidencia más reciente (2024) no demostró diferencia en el desenlace compuesto de muerte, IM o stroke entre estrategia temprana vs tardía en pacientes con GRACE >140 6, las guías ACC/AHA mantienen la recomendación Clase IIa para estrategia temprana basándose en reducción de isquemia recurrente y costos 1

Consideraciones Especiales para Cateterismo en Fin de Semana

• La estrategia invasiva temprana es costo-efectiva incluso cuando se realiza en fines de semana, con ahorros de $2,938 por paciente debido a reducción significativa en días de estancia hospitalaria 5
• No retrasar el cateterismo hasta día hábil en pacientes de alto riesgo 5

Exclusiones y Contraindicaciones

No realizar estrategia invasiva temprana en: 1

• Pacientes con comorbilidades extensas (insuficiencia hepática, pulmonar, cáncer terminal) donde los riesgos de revascularización superan los beneficios
• Pacientes que no consienten revascularización independientemente de los hallazgos
• Pacientes en cuidados paliativos o hospicio

Trampas Comunes a Evitar

• No administrar terapia fibrinolítica: Los fibrinolíticos están contraindicados en NSTEMI y aumentan el riesgo de infarto de miocardio 1
• No cruzar entre diferentes anticoagulantes: El estudio SYNERGY demostró mayores tasas de sangrado en pacientes que cambiaron entre regímenes anticoagulantes 4
• No usar omeprazol o esomeprazol concomitantemente con clopidogrel: Estos inhibidores de bomba de protones reducen significativamente la actividad antiagregante del clopidogrel 3
• No retrasar el cateterismo por disponibilidad de laboratorio: Movilizar el equipo de guardia es costo-efectivo y mejora desenlaces 5