How is abdominal tuberculosis diagnosed?

Diagnosis TB Abdomen

Diagnosis TB abdomen memerlukan kombinasi kecurigaan klinis tinggi, pencitraan (CT scan sebagai modalitas pilihan), dan konfirmasi histopatologi atau mikrobiologi melalui biopsi endoskopi/laparoskopi, karena pemeriksaan mikrobiologi konvensional memiliki sensitivitas rendah. 1, 2, 3

Pendekatan Diagnostik Algoritmik

1. Evaluasi Klinis Awal

• Gejala kunci yang harus dicari: demam (70-84% kasus), nyeri abdomen (65-88%), penurunan berat badan (36-68%), dan keringat malam 1, 2
• Faktor risiko penting: riwayat imigrasi dari daerah endemik (Asia, Afrika), HIV/AIDS, atau imunosupresi 1, 3
• Temuan fisik: asites ditemukan pada 30-67% kasus 1
• Catatan penting: hingga 85% pasien TB abdomen tidak memiliki keterlibatan paru, sehingga tidak adanya penyakit paru tidak menyingkirkan diagnosis 1

2. Kategorisasi Berdasarkan Presentasi Klinis

Algoritma diagnostik bergantung pada kategorisasi temuan klinis dan radiologis ke dalam 5 kategori 2:

A. TB Gastrointestinal (58-60% kasus TB abdomen)

• Lokasi tersering: regio ileosekal dan ileum terminal (50-90% kasus TB gastrointestinal) 1, 2, 4
• Pendekatan diagnostik: kolonoskopi dengan biopsi multipel dari area yang terlibat 2, 3
• Temuan endoskopi: ulkus yang dilapisi histiosit, striktur, atau penyempitan ileosekal 3

B. Peritonitis Basah (Wet Peritonitis)

• Temuan: asites dengan atau tanpa lokulasi 1
• Pendekatan diagnostik: aspirasi asites dengan panduan USG untuk pemeriksaan adenosine deaminase (ADA) dan analisis cairan, diikuti laparoskopi jika diperlukan 2, 3
• Nilai diagnostik: ADA asites memiliki spesifisitas tinggi untuk TB peritoneal 3

C. Peritonitis Kering/Fiksasi (Dry/Fixed Peritonitis)

• Temuan: perlengketan, massa abdomen, atau penebalan peritoneum 2
• Pendekatan diagnostik: endoskopi atau laparoskopi untuk biopsi 2

D. Limfadenopati Mesenterika

• Pendekatan diagnostik: biopsi kelenjar limfe dengan panduan USG, diikuti laparoskopi jika aspirasi tidak diagnostik 2
• Catatan: kultur mikobakteri memiliki sensitivitas hanya 19-28.6% pada kelenjar limfe, tetapi harus tetap dilakukan untuk uji sensitivitas obat 5

E. Lesi Organ Solid

• Pendekatan diagnostik: aspirasi dengan panduan USG 2

3. Modalitas Pencitraan

CT Scan (Modalitas Pilihan)

• Indikasi: CT adalah modalitas pencitraan pilihan untuk deteksi dan penilaian TB abdomen (kecuali TB gastrointestinal) 6
• Temuan karakteristik pada CT:
  • Penebalan mesenterium echogenic ≥15 mm dengan limfadenopati mesenterika 4
  • Dilatasi usus halus (68% kasus) 4
  • Asites minimal (30% kasus) 4
  • Penebalan omentum dengan ekogenisitas berubah 4

Studi Barium

• Indikasi: superior untuk menunjukkan lesi mukosa intestinal 6
• Keterbatasan: dapat normal pada TB abdomen dini 4

USG Abdomen

• Temuan diagnostik: penebalan mesenterium ≥15 mm (normal 5-14 mm) dengan peningkatan ekogenisitas, dikombinasi dengan limfadenopati mesenterika 4
• Kegunaan: monitoring respons terapi 6

4. Konfirmasi Diagnostik

Histopatologi (Metode Preferensi)

• Sensitivitas: 69-97% untuk TB ekstrapulmoner 5
• Temuan kunci: granuloma, nekrosis kaseosa, ulkus yang dilapisi histiosit 3
• Prosedur: biopsi multipel dari berbagai lokasi dengan fiksasi segera dalam formalin 7, 2

Pemeriksaan Mikrobiologi

• BTA smear dan kultur: sensitivitas rendah karena sifat paucibacillary, tetapi wajib dilakukan untuk uji sensitivitas obat guna mencegah kegagalan terapi dan kematian pada TB resisten 5, 3, 8
• Xpert MTB/RIF: sensitivitas 85%, spesifisitas 98%, tetapi data terutama dari sampel respiratorik 5
• PCR: sensitivitas meningkat hingga 68% bila dikombinasi dengan metode konvensional, tetapi hasil negatif TIDAK dapat menyingkirkan TB abdomen (tingkat false negative 42-53%) 5

5. Strategi Bila Diagnosis Definitif Tidak Tercapai

• Diagnosis definitif hanya dapat dicapai pada 80% pasien 2
• Pada 20% sisanya: pertimbangkan diagnosis terapeutik (therapeutic trial) dengan ATT, terutama di daerah endemik TB 2, 3
• Kriteria evaluasi objektif wajib:
  • Respons mukosa dini (penyembuhan ulkus pada 2 bulan) 3
  • Resolusi asites pada 2 bulan 3
  • Biomarker seperti fecal calprotectin untuk TB intestinal 3

6. Kapan Mempertimbangkan Laparotomi Diagnostik

• Laparotomi diagnostik harus menjadi pilihan terakhir untuk mencapai diagnosis histologis 2
• Indikasi: ketidakpastian diagnostik setelah semua modalitas lain gagal, atau komplikasi akut (perforasi, obstruksi yang tidak responsif) 1, 2

Peringatan Penting

• Jangan menunda diagnosis: TB abdomen adalah "great mimicker" yang dapat menyerupai penyakit Crohn (terutama di regio ileosekal), keganasan peritoneal, atau sarkoidosis 2, 3, 8
• Pembeda dari Crohn's disease: keringat malam dan tes tuberkulin positif lebih sugestif TB 1
• Komplikasi keterlambatan diagnosis: adhesi, obstruksi, fistula, atau perdarahan masif 8