Evaluación de Alteraciones en la Vía Biliar
La ecografía abdominal es el método de primera línea para detectar alteraciones en la vía biliar, pudiendo identificar dilatación ductal, cálculos y obstrucción, aunque su sensibilidad es limitada (73%) y puede pasar por alto lesiones significativas. 1
Enfoque Diagnóstico Inicial
Ultrasonido como Herramienta Primaria
- La ecografía transabdominal detecta dilatación del conducto biliar común, cálculos y colecciones líquidas con una especificidad del 91% pero sensibilidad variable (32-100%, promedio 73%) 2
- Un ultrasonido negativo NO excluye patología biliar significativa: hasta 27% de pacientes con cálculos en el conducto biliar común pueden tener ecografía normal 2
- La dilatación del conducto biliar común >10 mm sugiere obstrucción, pero un diámetro normal no la descarta 1
Alteraciones Específicas Detectables
Obstrucción Extrahepática:
- Cálculos (defectos de llenado geométricos en posición dependiente) 3
- Estenosis (benignas: cortas, concéntricas, lisas vs. malignas: largas, excéntricas, abruptas) 3
- Tumores, quistes o compresión extrínseca 1
Colestasis Intrahepática:
- Colangitis esclerosante (patrón "en cuentas de rosario" con estenosis multifocales) 4
- Enfermedad de Caroli (dilataciones saculares o fusiformes de conductos intrahepáticos) 1
- Lesiones ductales sin obstrucción mecánica 1
Algoritmo de Evaluación Adicional
Cuando el Ultrasonido Muestra Anormalidades
Si hay dilatación ductal o sospecha de obstrucción:
- MRCP (colangiorresonancia magnética) es el siguiente paso más seguro con precisión comparable a ERCP pero sin riesgos de procedimiento invasivo 1
- Ultrasonido endoscópico (EUS) es equivalente a MRCP para detectar cálculos y lesiones obstructivas distales 1
- Evitar ERCP diagnóstica: reservarla solo cuando se anticipa intervención terapéutica inmediata debido a su tasa de complicaciones (pancreatitis 3-5%, sangrado 2%, colangitis 1%, mortalidad 0.4%) 1, 4
Si se sospecha colangiocarcinoma o estenosis dominante:
- TC con contraste multifásico para evaluar invasión vascular y metástasis 1
- MRCP para definir extensión longitudinal del tumor 1
- Cepillado biliar por ERCP tiene especificidad 97% pero sensibilidad solo 43% para malignidad 1
Cuando el Ultrasonido es Normal pero Persiste Sospecha Clínica
Evaluar pruebas de función hepática:
- Patrón colestásico (fosfatasa alcalina y GGT elevadas) sugiere patología biliar incluso con ultrasonido normal 1
- Bilirrubina >22.23 μmol/L tiene sensibilidad 84% para cálculos en conducto biliar común 2
- Fosfatasa alcalina >125 IU/L tiene sensibilidad 92% 2
Estratificación de riesgo para cálculos en conducto biliar común:
- Riesgo alto (>50%): cálculo visible en ecografía, colangitis, bilirrubina >4 mg/dL con dilatación ductal → proceder directamente a ERCP terapéutica 1
- Riesgo intermedio (10-50%): realizar MRCP o EUS antes de ERCP 1
- Riesgo bajo (<10%): considerar diagnóstico alternativo 1
Trampas Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en el diámetro del conducto biliar: 14% de pacientes con cálculos tienen conducto <10 mm 1
- No realizar ERCP como primera prueba diagnóstica: aumenta morbilidad sin mejorar resultados 5
- En colestasis intrahepática sin obstrucción mecánica: solicitar anticuerpos antimitocondriales (AMA) para descartar cirrosis biliar primaria antes de biopsia hepática 1
- Repetir imágenes si la sospecha clínica es alta: carcinoma ampular o pancreático temprano puede no detectarse inicialmente 1
Consideraciones Especiales
- Post-colecistectomía: buscar activamente lesión de vía biliar, fuga biliar, cálculos retenidos o estenosis con pruebas de función hepática y ultrasonido como primer paso 5
- Trauma: ultrasonido o TC para identificar lesión ductal, colecciones líquidas o hematomas; ERCP es diagnóstica y terapéutica cuando hay lesión ductal 6
- Embarazo con enfermedad poliquística hepática: el ultrasonido es seguro para seguimiento de quistes y complicaciones biliares 1