What's the differential diagnosis for retrosternal pain with negative troponin and normal ECG?

Diagnostic différentiel de la douleur rétrosternale avec troponine négative et ECG normal

Chez un patient présentant une douleur rétrosternale avec troponine négative et ECG normal, le diagnostic différentiel doit inclure les causes cardiaques non-ischémiques, les pathologies aortiques et pulmonaires, ainsi que les causes gastro-intestinales et musculo-squelettiques, tout en reconnaissant qu'un ECG normal n'exclut pas complètement un syndrome coronarien aigu. 1

Stratification du risque initial

La stratification du risque est essentielle pour guider la prise en charge. Les patients avec ECG normal et troponine négative sont généralement à faible risque, mais nécessitent une évaluation sérielle 1:

• Répéter la troponine à 3-6 heures après le début des symptômes pour détecter un patron ascendant/descendant caractéristique d'une lésion myocardique aiguë 1
• Répéter l'ECG à intervalles de 15-30 minutes durant la première heure si les symptômes persistent ou récidivent 1
• Considérer les dérivations postérieures (V7-V9) car un ECG normal peut masquer une occlusion de la circonflexe gauche ou de la coronaire droite 1

Causes cardiaques à considérer

Syndrome coronarien aigu malgré troponine négative initiale

• 1-6% des patients avec SCA présentent un ECG normal à l'admission 1
• La troponine peut être négative dans les premières heures (fenêtre aveugle) 1, 2
• Poursuivre la surveillance si suspicion clinique élevée même avec troponine initiale négative 1

Autres pathologies cardiaques 1, 3

• Myocardite : peut présenter des symptômes similaires à l'infarctus avec élévation de troponine (si présente ultérieurement) 3
• Péricardite : douleur thoracique typiquement positionnelle, peut avoir ECG normal initialement 1
• Cardiomyopathie de stress (Takotsubo) : mimique l'infarctus, nécessite échocardiographie pour diagnostic 3

Causes vasculaires non-cardiaques

Pathologies aortiques

• Dissection aortique : peut présenter troponine négative initialement, nécessite CT thoracique avec contraste pour exclusion 1
• L'angiographie CT thoracique est l'examen de choix pour exclure dissection et embolie pulmonaire 1

Pathologies pulmonaires

• Embolie pulmonaire : peut causer douleur rétrosternale avec troponine négative, exclure par angio-CT 1
• Pneumonie, pneumothorax : identifiables par radiographie thoracique 1

Causes gastro-intestinales 1

• Reflux gastro-œsophagien (RGO) : cause fréquente de douleur rétrosternale mimant l'angine
• Spasme œsophagien : peut être indistinguable cliniquement de l'angine
• Ulcère peptique, pancréatite : peuvent irradier vers le thorax

Causes musculo-squelettiques

• Costochondrite : douleur reproductible à la palpation
• Syndrome de Tietze : inflammation des cartilages costaux
• Douleur pariétale : exacerbée par les mouvements

Algorithme de prise en charge recommandé

Pour les patients à faible risque (ECG normal, troponine négative, pas de récidive des symptômes) 1:

1. Répéter troponine à 6-12 heures - si négative deux fois, arrêter l'héparine 1
2. Épreuve d'effort avant congé ou dans les jours suivants pour évaluer probabilité et sévérité de maladie coronarienne 1
3. Utiliser un score de risque clinique (HEART, EDACS, ADAPT) pour identifier les patients pouvant être congédiés de l'urgence 1

Pour les patients à risque intermédiaire/élevé malgré troponine négative 1:

• Diabète, récidive d'ischémie, antécédents de coronaropathie : poursuivre surveillance au-delà de 6 heures 1
• Monitoring continu ST-T sur 12 dérivations peut être raisonnable 1
• Échocardiographie transthoracique pour détecter anomalies de cinétique segmentaire, épanchement péricardique 1

Pièges à éviter

• Ne pas se fier uniquement à un ECG normal : 1-6% des SCA ont un ECG normal 1
• Ne pas arrêter l'investigation après une seule troponine négative si la présentation clinique est à moins de 3 heures du début des symptômes 1
• Considérer les dérivations postérieures pour ne pas manquer une occlusion de la circonflexe 1
• Chez les patients âgés avec insuffisance rénale, les élévations chroniques de troponine sont fréquentes - se concentrer sur le changement temporel plutôt que les valeurs absolues 2