What is the initial management of severe hypertension in the emergency setting?

Gestion de l'Hypertension à l'Urgence

Pour l'hypertension sévère à l'urgence, la distinction critique est la présence ou l'absence de dommages aigus aux organes cibles : les urgences hypertensives (avec dommages organiques) nécessitent une admission aux soins intensifs avec traitement intraveineux immédiat, tandis que les urgences hypertensives (sans dommages organiques) se traitent avec des agents oraux et un suivi ambulatoire. 1, 2

Évaluation Initiale Immédiate

Confirmez d'abord la présence de dommages aux organes cibles en quelques minutes pour différencier l'urgence de l'émergence hypertensive 3:

• Examen neurologique : recherchez altération de l'état mental, céphalées sévères, troubles visuels, convulsions, déficits focaux 1, 3
• Examen cardiaque : évaluez pour douleur thoracique, dyspnée, œdème pulmonaire aigu 1, 3
• Examen rénal : insuffisance rénale aiguë 1, 3
• Examen du fond d'œil : hémorragies rétiniennes, exsudats cotonneux, œdème papillaire (hypertension maligne) 4, 3
• Examens de laboratoire essentiels : hémogramme complet, créatinine, électrolytes, LDH, haptoglobine, analyse d'urine, troponines si douleur thoracique 3

Algorithme de Gestion

URGENCE HYPERTENSIVE (PA >180/120 mmHg AVEC dommages organiques aigus)

Admission immédiate aux soins intensifs avec traitement intraveineux 1, 3:

Agents Intraveineux de Première Ligne

• Nicardipine : agent préféré pour la plupart des situations 1, 3

  • Dose initiale : 5 mg/h, augmenter de 2,5 mg/h toutes les 15 minutes jusqu'à maximum 15 mg/h 1, 5
  • Avantages : titration prévisible, maintient le débit sanguin cérébral 3
  • Éviter dans l'insuffisance cardiaque aiguë 1

• Labétalol : excellent pour la plupart des urgences hypertensives, particulièrement avec atteinte cérébrale 1, 3

  • Dose : 0,25-0,5 mg/kg en bolus IV, ou perfusion continue 2-4 mg/min jusqu'à atteinte de la PA cible, puis 5-20 mg/h 1
  • Contre-indications : bloc AV 2e/3e degré, insuffisance cardiaque systolique, asthme, bradycardie 1

Objectifs de Réduction de la Pression Artérielle

• Première heure : réduire la PAM de 20-25% (ne PAS plus de 25% de réduction de la PAS) 1, 2, 3
• 2-6 heures suivantes : si stable, viser PA <160/100 mmHg 1, 2
• 24-48 heures : normalisation prudente 1, 2

ATTENTION CRITIQUE : Éviter les chutes excessives >70 mmHg systolique car cela peut précipiter une ischémie cérébrale, rénale ou coronarienne 1, 3

Situations Spécifiques Nécessitant des Objectifs Différents

• Dissection aortique : PAS <120 mmHg et FC <60 bpm immédiatement avec esmolol + nitroprussiate/nitroglycérine 1, 3
• Œdème pulmonaire cardiogénique aigu : PAS <140 mmHg immédiatement avec nitroglycérine ou nitroprussiate 1, 3
• Syndrome coronarien aigu : PAS <140 mmHg immédiatement avec nitroglycérine 1, 3
• AVC ischémique aigu : éviter la réduction de PA sauf si >220/120 mmHg, alors réduire la PAM de 15% en 1 heure 3
• Hémorragie intracérébrale : si PAS ≥220 mmHg, réduire prudemment à 140-180 mmHg 3
• Éclampsie/pré-éclampsie : hydralazine, labétalol ou nicardipine 1

URGENCE HYPERTENSIVE (PA >180/120 mmHg SANS dommages organiques aigus)

Traitement avec agents oraux et suivi ambulatoire - PAS d'admission hospitalière ni de médicaments IV nécessaires 1, 2:

Agents Oraux de Première Ligne

• Captopril (inhibiteur de l'ECA) : commencer à très faibles doses car les patients sont souvent déplétion volémique 1, 2
• Labétalol oral (bloqueur alpha et bêta combiné) : mécanisme d'action double 1, 2
• Nifédipine à libération prolongée (bloqueur des canaux calciques) : UNIQUEMENT formulation à libération prolongée 1, 2

CONTRE-INDICATION ABSOLUE : Ne JAMAIS utiliser la nifédipine à action rapide - risque d'AVC et de décès par chutes incontrôlées de PA 1, 2

Objectifs de Traitement

• Première heure : réduire la PAS de maximum 25% 1, 2
• 2-6 heures suivantes : viser <160/100 mmHg 1, 2
• Observation : minimum 2 heures pour évaluer l'efficacité et la sécurité 1, 2

Suivi

• Visites fréquentes (au moins mensuelles) jusqu'à atteinte de la PA cible 1
• Aborder l'adhésion médicamenteuse : cause la plus fréquente des urgences hypertensives 1, 2
• Dépistage des causes secondaires : 20-40% des hypertensions malignes ont une cause secondaire 3

Pièges Critiques à Éviter

• Ne pas traiter agressivement l'hypertension asymptomatique sévère : la plupart des patients ont une urgence, pas une émergence, et le traitement IV agressif peut causer des dommages 1
• Ne pas utiliser : nifédipine à action rapide, hydralazine, ou nitroprussiate de sodium (sauf en dernier recours) en raison de toxicités significatives 1, 6, 7
• Éviter la clonidine chez les personnes âgées en raison d'effets indésirables importants sur le SNC 1
• Patients avec hypertension chronique : ont une autorégulation altérée et ne tolèrent pas la normalisation aiguë de la PA 1, 3
• Jusqu'à un tiers des patients avec PAD >95 mmHg se normalisent avant le suivi - la réduction rapide de PA peut être nocive 1

Considérations Spéciales

• Intoxication à la cocaïne/amphétamines : initier d'abord les benzodiazépines, puis si nécessaire phentolamine, nicardipine ou nitroprussiate 1
• Ischémie coronarienne liée à la cocaïne : nitroglycérine et aspirine en plus des benzodiazépines 1
• Patients avec antécédent d'urgence hypertensive : risque cardiovasculaire et rénal accru persistant 1