Lipoproteina(a): Valori Critici e Trattamento
La Lipoproteina(a) è considerata elevata quando supera i 30 mg/dL (circa 75 nmol/L), con rischio significativo a partire da >50 mg/dL (100-125 nmol/L), e il trattamento primario consiste nella riduzione aggressiva del colesterolo LDL con statine ad alta intensità, eventualmente integrate con niacina o inibitori PCSK9 per i pazienti ad alto rischio. 1
Valori di Riferimento e Stratificazione del Rischio
Il valore soglia tradizionale è >30 mg/dL, che rappresenta il 75° percentile nelle popolazioni caucasiche e il punto in cui il rischio cardiovascolare inizia ad aumentare in modo dimostrabile 1
Le linee guida europee definiscono un rischio significativo a >50 mg/dL (circa 100-125 nmol/L), che colpisce circa il 20% della popolazione globale 1, 2
Il rischio aumenta progressivamente con livelli più elevati, con rischio particolarmente alto a >100 mg/dL 1
I livelli di Lp(a) sono determinati geneticamente per il 70-90% e rimangono relativamente stabili durante tutta la vita, quindi una singola misurazione è generalmente sufficiente 1
Quando Misurare la Lipoproteina(a)
La misurazione è raccomandata in specifiche popolazioni ad alto rischio 1:
- Pazienti con malattia cardiovascolare prematura senza evidenti fattori di rischio tradizionali
- Individui con storia familiare di malattia cardiovascolare prematura o Lp(a) elevata
- Pazienti con ipercolesterolemia familiare
- Pazienti con eventi cardiovascolari ricorrenti nonostante terapia lipido-abbassante ottimale
- Pazienti con rischio cardiovascolare intermedio secondo gli algoritmi di rischio standard
Strategia Terapeutica Primaria: Riduzione Aggressiva dell'LDL-C
La riduzione aggressiva del colesterolo LDL rappresenta la strategia principale, poiché gli studi randomizzati dimostrano che quando la Lp(a) è elevata, i tassi di eventi cardiovascolari rimangono più alti a qualsiasi livello di LDL-C raggiunto, confermando un rischio residuo mediato dalla Lp(a) 1
Target di LDL-C <70 mg/dL per pazienti con Lp(a) elevata 1
Iniziare con statine ad alta intensità (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg al giorno) 1
Attenzione critica: le statine possono paradossalmente aumentare i livelli di Lp(a) nonostante i loro benefici cardiovascolari 1, 3
Le misurazioni standard di "LDL-C" includono il contenuto di colesterolo della Lp(a), che contribuisce per circa il 30-45% della massa di Lp(a), quindi il vero LDL-C potrebbe essere inferiore a quello riportato 1
Opzioni Farmacologiche Specifiche per la Riduzione della Lp(a)
Niacina (Prima Linea)
La niacina è attualmente il farmaco convenzionale più efficace, riducendo la Lp(a) del 30-35% a dosi fino a 2000 mg/die 1, 3
Utilizzare formulazioni a rilascio immediato o prolungato, titolando fino a 2000 mg/die 1
Monitorare gli effetti collaterali: flushing, iperglicemia ed epatotossicità 1
Limitazione importante: lo studio AIM-HIGH non ha dimostrato una riduzione aggiuntiva degli eventi cardiovascolari dall'aggiunta di niacina alla terapia con statine in pazienti con LDL-C 40-80 mg/dL, ma i pazienti con elevazione estrema di Lp(a) (>60 mg/dL) potrebbero comunque beneficiare 1
Inibitori PCSK9 (Seconda Linea)
Gli inibitori PCSK9 (evolocumab o alirocumab) riducono la Lp(a) del 25-30% attraverso un aumento della clearance mediata dai recettori LDL 1, 3
Forniscono un doppio beneficio: riduzione del 50-60% dell'LDL-C e riduzione del 25-30% della Lp(a) 1
Considerare particolarmente per pazienti ad alto rischio con Lp(a) >100 mg/dL o con fattori di rischio aggiuntivi 1
Il meccanismo differisce dalle statine, ottenendo una maggiore upregulation dei recettori LDL, che riduce con successo la Lp(a) quando i livelli dei recettori epatici sono molto alti e i livelli di LDL sono bassi 1
Altre Opzioni Farmacologiche (Efficacia Limitata)
Fibrati: riducono la Lp(a) fino al 20%, con il gemfibrozil che mostra l'effetto più elevato 1, 3
Acido acetilsalicilico: può ridurre la Lp(a) del 10-20%, anche a basse dosi 1, 3
Aferesi Lipoproteica (Casi Refrattari)
L'aferesi lipoproteica riduce la Lp(a) fino all'80% ed è il trattamento più efficace attualmente disponibile 4, 1, 3
Indicazioni specifiche: pazienti con Lp(a) >60 mg/dL, LDL-C controllato, e eventi ricorrenti o progressione della malattia cardiovascolare nonostante terapia ottimale 4, 1
Gli studi tedeschi dimostrano che l'aferesi lipoproteica riduce gli eventi cardiovascolari di circa l'80% in pazienti con Lp(a) >60 mg/dL e LDL-C ~100 mg/dL in terapia massimamente tollerata 4, 1
L'aferesi migliora il flusso sanguigno coronarico alla risonanza magnetica e riduce la frequenza dell'angina in pazienti con angina refrattaria e Lp(a) elevata >60 mg/dL 4
Limitazione pratica: negli Stati Uniti, meno di 50 pazienti con malattia cardiovascolare in corso e Lp(a) isolata elevata ricevono attualmente terapia con aferesi lipoproteica, mentre in Germania ci sono >1500 pazienti 4
Popolazioni Speciali
Malattia Renale Cronica
I livelli di Lp(a) sono sostanzialmente aumentati nella malattia renale cronica e aumentano progressivamente con il peggioramento della funzione renale 4, 1
La Lp(a) è un predittore indipendente di eventi coronarici incidenti e mortalità specificamente nei pazienti con malattia renale cronica 4, 1
Popolazione Pediatrica
I bambini con Lp(a) elevata hanno un rischio quadruplicato di ictus ischemico acuto 4, 1
Il rischio di ictus ischemici ricorrenti aumenta di oltre 10 volte nei pazienti con Lp(a) >90° percentile 4, 1
Misurare la Lp(a) nei parenti di primo grado, poiché la Lp(a) elevata è ereditata con pattern autosomico dominante ad alta penetranza 1
Insidie Comuni da Evitare
Non presumere che il raggiungimento degli obiettivi di LDL-C elimini il rischio cardiovascolare: la Lp(a) elevata conferisce un rischio residuo anche con controllo ottimale dell'LDL-C 1
Non fare affidamento esclusivamente sui livelli di LDL-C per la valutazione del rischio cardiovascolare senza considerare la Lp(a), poiché ciò può sottostimare il rischio totale negli individui affetti 2
Le modifiche dello stile di vita da sole (dieta, esercizio, perdita di peso) non riducono significativamente i livelli di Lp(a), poiché il 70-90% della variazione è determinato geneticamente 1
Il monitoraggio seriale della Lp(a) generalmente non è necessario poiché i livelli sono geneticamente determinati e rimangono stabili durante tutta la vita, tranne in circostanze specifiche come durante trial di trattamento farmacologico o in pazienti con malattia renale cronica dove i livelli possono fluttuare 1
Terapie Emergenti
Tre composti sperimentali che prendono di mira la Lp(a), inclusi agenti siRNA (olpasiran, SLN360) e un oligonucleotide antisenso (pelacarsen), sono in varie fasi di sviluppo 5
Questi composti bloccano la traduzione dell'mRNA in apo(a), un componente strutturale chiave della Lp(a), riducendo sostanzialmente la sintesi di Lp(a) nel fegato con riduzioni fino al 90% 5, 6
Lo studio in corso sugli outcome cardiovascolari Lp(a)HORIZON fornirà una prima risposta sul fatto che l'abbassamento selettivo della Lp(a) con oligonucleotidi antisenso riduca il rischio di eventi cardiovascolari maggiori 6