What is the appropriate benzodiazepine regimen for managing convulsions?

Terapia con Benzodiazepine per le Convulsioni

Trattamento di Prima Linea: Lorazepam Endovenoso

Per le convulsioni attive, somministrare immediatamente lorazepam 4 mg EV a 2 mg/min come trattamento di prima linea, con un'efficacia del 65% nell'interruzione dello stato epilettico. 1, 2, 3, 4, 5

Dosaggio Preciso e Via di Somministrazione

• Lorazepam EV: 4 mg somministrati lentamente a 2 mg/min per pazienti di età ≥18 anni 5
• Se le convulsioni persistono dopo 10-15 minuti di osservazione, somministrare una seconda dose di 4 mg EV lentamente 5
• Via alternativa senza accesso EV: Diazepam rettale (la via intramuscolare NON è raccomandata per il diazepam a causa dell'assorbimento erratico) 2, 4
• Midazolam IM: 0.2 mg/kg IM (massimo 6 mg per dose) se l'accesso EV è difficile o ritardato, ripetibile ogni 10-15 minuti 3

Preparazione Critica Prima della Somministrazione

• L'attrezzatura per mantenere le vie aeree pervie DEVE essere immediatamente disponibile prima della somministrazione EV di lorazepam 5
• Avere disponibile l'attrezzatura per la ventilazione con pallone-maschera e per l'intubazione 3
• Monitorare continuamente la saturazione di ossigeno con ossigeno supplementare disponibile 4
• Iniziare un'infusione endovenosa, monitorare i segni vitali e mantenere le vie aeree libere 5

Agenti di Seconda Linea (Se le Convulsioni Continuano Dopo Benzodiazepine Adeguate)

Se le convulsioni persistono dopo due dosi di lorazepam, passare immediatamente a un agente di seconda linea—il valproato è preferito per la sua efficacia superiore (88%) e l'assenza di rischio di ipotensione (0%). 2, 3, 4

Opzioni di Seconda Linea con Dosaggi Precisi

Valproato (Agente Preferito)

• Dose: 20-30 mg/kg EV in 5-20 minuti 2, 3, 4
• Efficacia: 88% di controllo delle convulsioni 2, 3
• Rischio di ipotensione: 0% 2, 3
• Vantaggio: Profilo di sicurezza superiore rispetto alla fenitoina, particolarmente riguardo al rischio di ipotensione 3

Levetiracetam (Alternativa Eccellente)

• Dose: 30 mg/kg EV in 5 minuti 2, 3, 4
• Efficacia: 68-73% 2, 3
• Vantaggio: Effetti cardiovascolari minimi, nessun requisito di monitoraggio cardiaco 3
• Particolarmente appropriato: Per pazienti anziani o con comorbidità cardiovascolari 3

Fospenitoina (Agente Tradizionale)

• Dose: 20 mg PE/kg EV a velocità massima di 50 mg/min (150 PE/min) 2, 3, 4
• Efficacia: 84% 2, 3
• Rischio di ipotensione: 12% 2, 3
• Requisito: Monitoraggio continuo ECG e pressione arteriosa a causa dei rischi cardiovascolari 3

Fenobarbital

• Dose: 20 mg/kg EV in 10 minuti (massimo 1000 mg) 3, 4
• Efficacia: 58.2% 3
• Svantaggio: Rischio più elevato di depressione respiratoria 3

Stato Epilettico Refrattario (Terza Linea)

Se le convulsioni continuano nonostante le benzodiazepine e un agente di seconda linea, iniziare l'infusione di midazolam come agente anestetico di prima scelta per lo stato epilettico refrattario. 3, 4

Protocollo per Midazolam

• Dose di carico: 0.15-0.20 mg/kg EV 2, 3, 4
• Infusione continua: 1 mg/kg/min, titolare aumentando di 1 mg/kg/min ogni 15 minuti fino a un massimo di 5 mg/kg/min 2, 3
• Efficacia: 80% di successo complessivo 3
• Rischio di ipotensione: 30% 3

Alternative per lo Stato Epilettico Refrattario

Propofol

• Dose: Bolo di 2 mg/kg, poi infusione di 3-7 mg/kg/ora 2, 3, 4
• Efficacia: 73% 3
• Requisito: Ventilazione meccanica, ma tempo di ventilazione più breve (4 giorni vs 14 giorni con barbiturici) 3
• Monitoraggio: Pressione arteriosa continua (ipotensione nel 42% dei pazienti) 3

Pentobarbital (Massima Efficacia ma Maggiori Effetti Avversi)

• Dose: Bolo di 13 mg/kg, poi infusione di 2-3 mg/kg/ora 2, 3
• Efficacia: 92% (la più alta) 3
• Svantaggio: Ipotensione grave nel 77% dei pazienti, spesso richiede supporto vasopressorio 3
• Ventilazione: Media di 14 giorni richiesti 3

Azioni Simultanee Critiche Durante il Trattamento

• Controllare immediatamente la glicemia capillare e correggere l'ipoglicemia, una causa rapidamente reversibile 3, 4
• Cercare e trattare cause sottostanti: iponatriemia, ipossia, tossicità da farmaci, infezione del SNC, ictus ischemico, emorragia intracerebrale, sindromi da astinenza 2, 3, 4
• Iniziare il monitoraggio EEG continuo nello stadio refrattario per guidare la titolazione verso la soppressione delle convulsioni 3, 4

Errori Critici da Evitare

• MAI usare bloccanti neuromuscolari da soli (come il rocuronio)—mascherano solo le manifestazioni motorie delle convulsioni permettendo il proseguimento dell'attività elettrica convulsiva e del danno cerebrale 3
• NON saltare agli agenti di terza linea (come il pentobarbital) finché non sono stati provati le benzodiazepine e un agente di seconda linea 3
• NON ritardare la somministrazione di anticonvulsivanti per la neuroimaging nello stato epilettico attivo—la TC può essere eseguita dopo il controllo delle convulsioni 3
• Il lorazepam deve essere diluito con una quantità uguale di diluente compatibile prima dell'uso EV 5
• L'iniezione EV deve essere effettuata lentamente e con aspirazione ripetuta per evitare l'iniezione intra-arteriosa o lo stravaso perivascolare 5

Terapia di Mantenimento Dopo il Controllo delle Convulsioni

• Caricare con fenitoina/fospenitoina, valproato, levetiracetam o fenobarbital durante l'infusione di midazolam per garantire livelli adeguati di anticonvulsivanti a lunga durata d'azione prima di ridurre il midazolam 3
• Levetiracetam mantenimento: 30 mg/kg EV ogni 12 ore O aumentare la dose profilattica di 10 mg/kg (a 20 mg/kg) EV ogni 12 ore (massimo 1500 mg) 3, 4
• Valproato mantenimento: Continuare con dosaggio appropriato basato sui livelli sierici 4