Akutbehandlung bei rezidivierendem Vorhofflatttern mit schneller Kammerfrequenz
Bei einem Patienten mit rezidivierendem Vorhofflattern und hämodynamischer Instabilität ("pulslos tachykard") ist die sofortige synchronisierte Kardioversion die Behandlung der Wahl, gefolgt von einer Katheterablation des kavotrikuspidalen Isthmus als definitive Langzeittherapie zur Verhinderung weiterer Episoden. 1, 2
Sofortmaßnahmen bei hämodynamischer Instabilität
Führen Sie unverzüglich eine synchronisierte Kardioversion durch, wenn der Patient Zeichen hämodynamischer Instabilität zeigt (Bewusstseinsstörung, Hypotension, Pulslosigkeit, Angina pectoris oder Lungenödem). 1
Die Kardioversion bei Vorhofflattern ist bei niedrigeren Energieniveaus erfolgreich als bei Vorhofflimmern. 1, 2
Wichtige Kontraindikation: Verwenden Sie niemals AV-Knoten-blockierende Medikamente (Betablocker, Digoxin, Diltiazem, Verapamil, Adenosin) bei Patienten mit Wolff-Parkinson-White-Syndrom und präexzitiertem Vorhofflattern, da diese Medikamente Kammerflimmern auslösen können. 1, 3
Frequenzkontrolle bei hämodynamisch stabilen Patienten
Falls der Patient hämodynamisch stabil ist (was bei "pulslos tachykard" unwahrscheinlich erscheint, aber zur Vollständigkeit):
Betablocker (Metoprolol, Esmolol, Propranolol) oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker (Diltiazem, Verapamil) sind Erstlinientherapie zur Frequenzkontrolle. 1, 2
Esmolol wird aufgrund seiner schnellen Wirkung und kurzen Halbwertszeit bevorzugt; Diltiazem ist der bevorzugte Kalziumkanalblocker mit Wirkungseintritt in 2-7 Minuten. 2
Bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion: Verwenden Sie intravenöses Amiodaron (300 mg über 1 Stunde, dann 10-50 mg/h) anstelle von Kalziumkanalblockern. 1, 2, 3
Die Frequenzkontrolle ist bei Vorhofflattern schwieriger zu erreichen als bei Vorhofflimmern und erfordert oft höhere Dosen. 1, 2
Antikoagulation
Die Antikoagulationsempfehlungen für Vorhofflattern sind identisch mit denen für Vorhofflimmern. Das Schlaganfallrisiko bei Vorhofflattern beträgt durchschnittlich 3% jährlich und ist vergleichbar mit Vorhofflimmern. 1, 2
Bei geplanter Kardioversion: Therapeutische Antikoagulation für mindestens 3 Wochen vor der Kardioversion oder transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss von Thromben. 2
Nach Kardioversion: Antikoagulation für mindestens 4 Wochen fortsetzen. 1, 2
Langfristige Antikoagulationsentscheidungen basieren auf dem thromboembolischen Risikoprofil (CHA₂DS₂-VASc-Score wie bei Vorhofflimmern). 1, 2
Definitive Langzeitbehandlung
Katheterablation des kavotrikuspidalen Isthmus (CTI) ist die bevorzugte Langzeitbehandlungsstrategie für typisches Vorhofflattern:
Die Erfolgsrate der CTI-Ablation übersteigt 90% und sollte als primäre Therapie bei rezidivierendem symptomatischem Vorhofflattern in Betracht gezogen werden. 1, 2, 4
Die Ablation ist der medikamentösen Therapie in Bezug auf Sicherheit, Wirksamkeit, Krankenhausaufenthalte und Lebensqualität überlegen. 4
Bei Ihrem Patienten mit rezidivierenden Episoden ist die Katheterablation die definitive Lösung, um weitere lebensbedrohliche Episoden zu verhindern. 1, 2
Medikamentöse Rhythmuskontrolle (wenn Ablation nicht möglich)
Falls Katheterablation kontraindiziert oder vom Patienten abgelehnt wird:
Ibutilid intravenös hat eine Erfolgsrate von etwa 60% für die akute pharmakologische Kardioversion. 1, 2
Für die Langzeitprophylaxe (bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung): Dofetilid, Flecainid, Propafenon oder Sotalol. 1, 2
Bei reduzierter linksventrikulärer Funktion (LVEF <35%): Amiodaron ist das einzige üblicherweise empfohlene Medikament. 2
Wichtiger Hinweis bei Klasse-IC-Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon): Gleichzeitige Gabe von AV-Knoten-blockierenden Medikamenten ist obligatorisch, um eine 1:1-AV-Überleitung bei Vorhofflattern zu verhindern. 2, 6, 7
Häufige Fallstricke
Vorhofflattern und Vorhofflimmern koexistieren häufig; 22-50% der Patienten entwickeln Vorhofflimmern innerhalb von 14-30 Monaten nach CTI-Ablation. 2
Bei therapierefraktärer schneller Kammerfrequenz trotz optimaler medikamentöser Therapie: AV-Knoten-Ablation mit permanenter Schrittmacherimplantation erwägen. 2, 3
Vermeiden Sie Digoxin als Monotherapie zur akuten Frequenzkontrolle; es hat eine 60-minütige Verzögerung des Wirkungseintritts und erreicht seine maximale Wirkung erst nach 6 Stunden. 3