What is the management of Diabetes Mellitus (DM)?

Tatalaksana Diabetes Melitus

Semua pasien diabetes harus memulai dengan modifikasi gaya hidup komprehensif ditambah metformin sebagai terapi farmakologis lini pertama, kecuali terdapat kontraindikasi atau kondisi khusus yang memerlukan insulin.

Terapi Dasar untuk Semua Pasien

Setiap pasien diabetes harus memulai dengan:

• Edukasi manajemen diri diabetes yang terbukti menurunkan A1C, mengurangi risiko mortalitas, dan menurunkan biaya kesehatan 1
• Terapi nutrisi medis yang dapat menurunkan A1C sebesar 0,3-2% pada diabetes tipe 2, idealnya diberikan oleh ahli gizi 1
• Aktivitas fisik minimal 150 menit per minggu dengan intensitas sedang, ditambah latihan resistensi 2 kali per minggu 2, 1
• Penurunan berat badan minimal 5% untuk pasien yang kelebihan berat badan atau obesitas 2, 1

Algoritma Tatalaksana Diabetes Tipe 2

Langkah 1: Terapi Awal

Metformin adalah agen farmakologis pilihan pertama yang harus dimulai pada atau segera setelah diagnosis, bersamaan dengan modifikasi gaya hidup 2, 1:

• Metformin dipilih karena efikasi terbukti, profil keamanan baik, biaya rendah, dan potensi manfaat kardiovaskular 2, 1
• Metformin dapat dilanjutkan pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal hingga GFR 30-45 mL/menit dengan penyesuaian dosis 2

Pengecualian yang memerlukan insulin segera:

• Pasien dengan ketosis atau ketoasidosis diabetik 2
• Glukosa darah acak ≥250 mg/dL 2
• HbA1c >9% 2
• Glukosa darah 300-350 mg/dL atau lebih dengan HbA1c 10-12%, terutama jika simptomatik 2

Langkah 2: Terapi Kombinasi

Jika monoterapi dengan dosis maksimal yang dapat ditoleransi tidak mencapai target HbA1c dalam 3 bulan, tambahkan agen kedua 2:

Pilihan kombinasi dengan metformin meliputi:

• Sulfonilurea 2
• Thiazolidinedione 2
• Inhibitor DPP-4 2
• Inhibitor SGLT2 2
• Agonis GLP-1 2
• Insulin basal 2

Pertimbangan khusus untuk pemilihan agen:

• Jika pasien memiliki penyakit kardiovaskular aterosklerotik, gagal jantung, atau penyakit ginjal kronik yang sudah terbukti, pertimbangkan agonis GLP-1 atau inhibitor SGLT2 sejak diagnosis 1
• Pilihan obat harus mempertimbangkan efek pada berat badan, komorbiditas, risiko hipoglikemia, dan preferensi pasien 2

Terapi kombinasi awal dapat dimulai jika HbA1c ≥9% untuk mencapai kontrol glikemik lebih cepat 2

Langkah 3: Intensifikasi Lebih Lanjut

Jika terapi kombinasi ganda tidak mencapai target, tambahkan agen ketiga atau mulai insulin 2

Tatalaksana Diabetes Tipe 1

Pasien diabetes tipe 1 memerlukan terapi insulin intensif sejak diagnosis:

• Injeksi insulin multipel (≥3 kali/hari) atau pompa insulin untuk mengurangi risiko komplikasi mikrovaskular dan kardiovaskular 2, 1
• Analog insulin lebih diutamakan dibanding insulin reguler untuk mengurangi risiko hipoglikemia 2, 1
• Sistem pemantauan glukosa kontinu dapat mengurangi risiko hipoglikemia berat secara signifikan 2, 1
• Edukasi mengenai penyesuaian dosis insulin prandial berdasarkan asupan karbohidrat, glukosa darah preprandial, dan aktivitas yang diantisipasi 2

Pemantauan dan Penyesuaian

Monitor HbA1c setiap 3 bulan dan intensifikasi terapi jika target tidak tercapai 2, 1:

• Pemantauan glukosa darah dengan finger-stick direkomendasikan untuk pasien yang menggunakan insulin atau obat dengan risiko hipoglikemia 2
• Juga untuk pasien yang memulai atau mengubah regimen terapi, belum mencapai target, atau mengalami penyakit penyerta 2

Pertimbangan Keamanan Kritis

Hipoglikemia berat atau sering merupakan indikasi absolut untuk modifikasi regimen terapi 2, 1:

• Pasien dengan hipoglikemia yang tidak disadari harus meningkatkan target glikemik selama beberapa minggu 2, 1
• Hindari upaya agresif mencapai HbA1c mendekati normal pada pasien dengan penyakit lanjut 2
• Regimen obat harus dievaluasi ulang setiap 3-6 bulan dan disesuaikan berdasarkan A1C, efek samping, dan faktor pasien 1

Peringatan Khusus untuk Anak dan Remaja

Untuk anak dan remaja dengan diabetes tipe 2 yang baru didiagnosis:

• Mulai modifikasi gaya hidup bersamaan dengan metformin, bukan sebagai pendekatan awal yang terisolasi 2
• Insulin harus dimulai jika terdapat ketosis, ketoasidosis, glukosa darah acak ≥250 mg/dL, atau HbA1c >9% 2
• Konsultasi dengan subspesialis pediatrik direkomendasikan jika target terapi tidak tercapai atau saat terapi insulin dimulai 2