What is the management of hyperaldosteronism?

Tatalaksana Hiperaldosteronisme

Tatalaksana hiperaldosteronisme bergantung pada subtipe penyakit: adrenalektomi laparoskopi unilateral untuk aldosterone-producing adenoma (APA) atau hiperplasia unilateral, dan antagonis reseptor mineralokortikoid (spironolakton atau eplerenon) untuk hiperplasia adrenal bilateral. 1, 2

Langkah Diagnostik Sebelum Tatalaksana

Konfirmasi Diagnosis dan Subtipe

• Skrining dengan rasio aldosteron-renin (ARR) harus dilakukan pada pasien hipertensi resisten, hipertensi dengan hipokalemia, atau tekanan darah >180/110 mmHg 3
• Konfirmasi dengan tes supresi aldosteron (saline suppression test atau pengukuran aldosteron urin 24 jam dengan diet tinggi natrium) diperlukan setelah ARR positif 4
• CT scan adrenal adalah pemeriksaan pencitraan awal untuk evaluasi subtipe 4, 5
• Adrenal venous sampling (AVS) adalah metode paling akurat untuk membedakan penyakit unilateral dari bilateral, terutama pada pasien >40 tahun atau dengan CT scan yang ambigu 6, 4, 7

Peringatan penting: CT scan saja tidak cukup untuk diferensiasi subtipe karena dapat melewatkan adenoma kecil atau menunjukkan nodul non-fungsional 6

Tatalaksana Berdasarkan Subtipe

Hiperaldosteronisme Primer Unilateral (APA atau Hiperplasia Unilateral)

Adrenalektomi laparoskopi unilateral adalah terapi pilihan untuk penyakit unilateral 2, 7, 5

Indikasi Pembedahan

• Adenoma unilateral yang terkonfirmasi dengan AVS 4, 7
• Pasien muda dengan makroadenoma soliter unilateral (>1 cm) pada CT dengan adrenal kontralateral normal dapat langsung menjalani operasi tanpa AVS 4
• Hiperplasia unilateral yang terkonfirmasi 7

Teknik Pembedahan

• Laparoskopi transabdominal lateral adalah pendekatan paling umum 7
• Alternatif: pendekatan anterior transabdominal atau retroperitoneoskopi posterior 7
• Laparoskopi lebih aman dengan morbiditas lebih rendah dibanding adrenalektomi terbuka 7

Hasil Pembedahan

• Mayoritas pasien mencapai kesuksesan biokimia lengkap (normalisasi aldosteron, renin, dan kalium) 7
• Kurang dari setengah pasien mencapai kesuksesan klinis lengkap (normotensi tanpa obat antihipertensi), namun mayoritas mengalami perbaikan tekanan darah atau pengurangan jumlah obat 7

Terapi Preoperatif

• Spironolakton 100-400 mg/hari untuk persiapan pembedahan 1
• Dosis dapat dititrasi untuk mengontrol tekanan darah dan hipokalemia sebelum operasi 1

Hiperaldosteronisme Primer Bilateral (Hiperplasia Adrenal Bilateral/Idiopatik)

Antagonis reseptor mineralokortikoid adalah terapi lini pertama untuk penyakit bilateral 1, 2, 5

Spironolakton (Pilihan Utama)

• Dosis awal 12,5-25 mg/hari, titrasi hingga 100 mg/hari 2
• Untuk hipertensi esensial: dosis 25-100 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi 1
• Dosis >100 mg/hari umumnya tidak memberikan penurunan tekanan darah tambahan 1
• Monitor ketat elektrolit serum dan kreatinin saat memulai terapi 2

Eplerenon (Alternatif)

• Dosis 50-100 mg/hari sebagai alternatif untuk pasien yang tidak toleran efek samping spironolakton 8, 2
• Digunakan pada pasien dengan ginekomastia atau efek samping antiandrogenik dari spironolakton 8

Terapi Tambahan

• Diuretik hemat kalium (amilorid atau triamteren) jika tekanan darah tidak terkontrol dengan antagonis reseptor mineralokortikoid saja 2
• Calcium channel blocker sebagai tambahan jika diperlukan 2
• Suplementasi kalium mungkin diperlukan jika hipokalemia persisten meskipun sudah mendapat antagonis reseptor mineralokortikoid 8

Terapi Jangka Panjang

• Gunakan dosis efektif terendah yang ditentukan untuk setiap pasien 1
• Monitor tekanan darah, status cairan, dan elektrolit secara teratur untuk menilai respons terapi 8

Hiperaldosteronisme Sekunder

Tatalaksana ditujukan pada penyakit yang mendasari (renovaskular, penyakit ginjal, gagal jantung, sirosis) 9

• Pada hiperaldosteronisme sekunder, baik aldosteron maupun renin meningkat, berbeda dengan primer di mana renin tersupresi 8, 9
• Antagonis reseptor mineralokortikoid dapat digunakan untuk mengatasi hiperaldosteronisme sekunder 8
• Pertimbangkan revaskularisasi untuk hipertensi renovaskular, terutama pada fibromuscular dysplasia 9

Pertimbangan Khusus

Pasien dengan Fungsi Ginjal Terganggu

• Pada pasien dengan eGFR 30-50 mL/min/1,73 m², pertimbangkan memulai spironolakton 25 mg setiap 2 hari karena risiko hiperkalemia 1
• Pada pasien dengan kalium serum ≤5,0 mEq/L dan eGFR >50 mL/min/1,73 m², mulai dengan 25 mg sekali sehari 1

Pasien dengan Sirosis

• Mulai terapi di rumah sakit dan titrasi perlahan 1
• Dosis awal 100 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi, dapat berkisar 25-200 mg/hari 1
• Berikan minimal 5 hari sebelum meningkatkan dosis untuk mendapat efek diuretik yang diinginkan 1

Monitoring Hiperkalemia

• Pasien yang mengalami hiperkalemia pada dosis 25 mg sekali sehari dapat dikurangi menjadi 25 mg setiap 2 hari 1
• Monitor elektrolit dan kreatinin secara ketat, terutama saat inisiasi atau peningkatan dosis 2

Tujuan Terapi

Tujuan utama adalah normalisasi tekanan darah dan produksi aldosteron berlebih untuk mengurangi komorbiditas terkait, meningkatkan kualitas hidup, dan menurunkan mortalitas 10

• Hiperaldosteronisme primer meningkatkan risiko gagal jantung, stroke, infark miokard, dan fibrilasi atrial dibanding hipertensi primer dengan tekanan darah yang sama 9
• Diagnosis dan terapi tepat sasaran dapat mengurangi kerusakan organ target spesifik aldosteron 10

Rujukan ke Spesialis

Pasien dengan hipertensi resisten harus dirujuk ke pusat dengan keahlian manajemen hipertensi untuk pemeriksaan lebih lanjut 3

• Dokter umum berperan sebagai gatekeeper untuk skrining penyebab umum hipertensi sekunder, terutama hiperaldosteronisme primer 3
• Interpretasi ARR pada pasien yang sudah mendapat terapi antihipertensi memerlukan konsultasi spesialis hipertensi atau endokrinologi 3