Interpretación del Coproscópico y Manejo Clínico
Este coproscópico sugiere una diarrea inflamatoria de origen bacteriano que requiere cultivo de heces inmediato y terapia antibiótica empírica mientras se esperan los resultados, junto con rehidratación oral agresiva.
Hallazgos Clave y Su Significado
Los hallazgos de heces diarreicas con leucocitos 3-5 por campo y flora bacteriana aumentada indican un proceso inflamatorio intestinal de origen bacteriano 1. La presencia de leucocitos fecales, aunque en cantidad moderada, diferencia esta diarrea inflamatoria de las diarreas secretoras no invasivas 1.
Patógenos Más Probables
Los patógenos bacterianos invasivos más comunes que causan este patrón incluyen 1:
- Campylobacter jejuni (el más común en población general)
- Salmonella especies
- Shigella especies
- Yersinia enterocolitica
- Escherichia coli enteroinvasiva
Importante: Aunque la sangre oculta es negativa en este caso, esto no descarta infección bacteriana invasiva, ya que la sangre en heces puede ser intermitente o ausente en fases tempranas 1.
Evaluación Diagnóstica Inmediata
Estudios de Laboratorio Requeridos
Debe obtenerse inmediatamente 1, 2:
- Cultivo de heces para Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia (antes de iniciar antibióticos)
- Prueba de toxinas A y B de Clostridium difficile (especialmente si hay uso reciente de antibióticos o hospitalización)
- Biometría hemática completa con diferencial (para evaluar leucocitosis sistémica)
- Electrolitos séricos, creatinina y BUN (para evaluar deshidratación)
Consideraciones Especiales sobre C. difficile
Debe descartarse C. difficile de manera prioritaria si el paciente 1:
- Ha recibido antibióticos en las últimas 4-6 semanas
- Está hospitalizado o proviene de institución de cuidados prolongados
- Presenta leucocitosis marcada (>15,000 células/mm³)
- Tiene edad ≥65 años
La leucocitosis puede ser un marcador temprano de infección por C. difficile, incluso precediendo la diarrea franca 3.
Manejo Terapéutico Inmediato
Rehidratación (Prioridad Absoluta)
Iniciar inmediatamente rehidratación oral con soluciones de baja osmolaridad sin esperar resultados de cultivos 1, 2. Esta intervención es:
- Más segura y menos costosa que líquidos intravenosos
- Igualmente efectiva en pacientes que toleran vía oral
- Reduce el gasto fecal cuando se combina con alimentación 1
Evaluar estado de hidratación mediante 2:
- Turgencia de la piel
- Estado mental
- Mucosas
- Llenado capilar
- Signos vitales (taquicardia, hipotensión ortostática)
Terapia Antibiótica Empírica
Debe iniciarse antibiótico empírico en este caso dado que la presencia de leucocitos fecales y flora aumentada sugiere infección bacteriana invasiva 1, 2, 4.
Opciones de primera línea 2, 4:
- Ciprofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas por 3-5 días (primera opción en adultos)
- Azitromicina 500 mg día 1, luego 250 mg/día por 4 días (alternativa preferida si hay resistencia local a quinolonas o se sospecha Campylobacter)
Advertencias Críticas
NO administrar antibióticos si se confirma E. coli O157:H7, ya que pueden precipitar síndrome urémico hemolítico 2. Sin embargo, dado que la sangre oculta es negativa, este patógeno es menos probable.
Evitar agentes antiperistálticos (loperamida, difenoxilato) en diarrea inflamatoria con leucocitos fecales, ya que pueden prolongar la infección y aumentar complicaciones 4.
Ajustes Según Resultados de Cultivo
Si se confirma Shigella
Continuar tratamiento con azitromicina o ciprofloxacino (si es susceptible) para reducir duración y eliminación fecal 2.
Si se confirma Salmonella no tifoidea
El tratamiento antibiótico solo está indicado en 2:
- Menores de 6 meses
- Inmunocomprometidos
- Signos de diseminación sistémica
- Enfermedad grave
Si se confirma C. difficile
Cambiar a vancomicina oral 125 mg cada 6 horas por 10 días (primera línea) o metronidazol 500 mg cada 8 horas por 10 días (alternativa) 1.
Monitoreo y Seguimiento
Evaluar respuesta clínica después de 3 días de tratamiento 1, considerando:
- Disminución en frecuencia de evacuaciones
- Mejoría en consistencia de heces
- Resolución de fiebre (si estaba presente)
- Normalización de signos vitales
Repetir electrolitos en 24-48 horas para confirmar corrección de alteraciones hidroelectrolíticas 2.
Señales de Alarma que Requieren Hospitalización
Transferir inmediatamente al hospital si aparece 1, 4:
- Leucocitosis marcada (>15,000 células/mm³)
- Fiebre >38.5°C con signos de inestabilidad hemodinámica
- Signos de peritonitis (dolor abdominal intenso, defensa, rebote)
- Signos de íleo (vómito, ausencia de evacuaciones, distensión)
- Deshidratación grave no corregible con vía oral
- Elevación de creatinina >50% del basal
- Lactato sérico elevado