Risque hémorragique après résection endoscopique de la prostate
Les hémorragies après résection endoscopique de la prostate peuvent survenir jusqu'à 2 ans ou plus après l'intervention, bien que le risque soit maximal dans les premières semaines. 1, 2
Période de risque hémorragique
Phase précoce (0-2 semaines)
- Les hémorragies précoces sont les plus fréquentes, survenant typiquement dans les 7 à 13 jours post-opératoires lorsque l'escarre se détache de la loge prostatique 1
- Le risque immédiat nécessite une surveillance hospitalière pour les patients à haut risque, avec maintien d'un régime liquide clair pendant la nuit et avancement progressif de l'alimentation 3
- Les inhibiteurs de la pompe à protons sont recommandés pendant 6 à 8 semaines pour favoriser la cicatrisation 3
Phase intermédiaire (2 semaines à 2 ans)
- Les hémorragies peuvent survenir jusqu'à 30 jours après la procédure, résultant de la chute de l'escarre au site de résection 3
- La reprise des anticoagulants ou antiplaquettaires dans les 7 jours suivant l'intervention augmente significativement le risque hémorragique (OR=5.2, IC 95% 2.2-12.5) 3
- Les patients doivent recevoir des informations écrites sur le risque hémorragique pouvant persister jusqu'à 2 semaines, avec un numéro d'urgence 3
Phase tardive (au-delà de 2 ans)
- Une étude démontre que 43% des patients présentant une hématurie 2 ans ou plus après prostatectomie ont une cause identifiable 2
- Parmi ces patients, 6 sur 60 (10%) avaient une malignité des voies urinaires 2
- L'hématurie tardive nécessite une investigation complète incluant imagerie des voies urinaires supérieures et cystoscopie, même si des investigations avaient été normales avant la chirurgie 2
Facteurs aggravants le risque hémorragique
- Âge avancé, sexe masculin, et comorbidités (hypertension, diabète, maladie coronarienne, BPCO) augmentent le risque de saignement nécessitant une transfusion 3
- L'hypertension systémique multiplie par 5 le risque d'hémorragie retardée 3
- La taille de la prostate et l'indice de masse corporelle influencent le risque de transfusion sanguine, pouvant atteindre 20% dans certaines séries 3
Pièges cliniques à éviter
- Ne pas confondre hématurie et saignement rectal chez les patients ayant eu une biopsie transrectale de la prostate - une anamnèse minutieuse est essentielle 4
- Ne pas attribuer automatiquement le saignement à la prostate - rechercher une source urétrale distale au sphincter, notamment dans la fosse naviculaire 5
- Les hémorragies tardives peuvent provenir de causes non liées à la chirurgie initiale, justifiant une investigation complète 2
Gestion des hémorragies post-opératoires
- Pour les saignements précoces persistants: irrigation vésicale continue, transfusion si nécessaire, et intervention endoscopique avec injection d'épinéphrine 1:10,000 suivie de cautérisation multipolaire ou pose de clips 6, 1
- Si l'approche endoscopique échoue: l'exploration ouverte avec packing de la loge prostatique peut être nécessaire et potentiellement salvatrice 1
- Pour les saignements réfractaires: l'angiographie avec embolisation sélective est le traitement de choix, évitant la révision chirurgicale ouverte avec moins de morbidité 7, 8