¿Cuándo se debe discontinuar el suero glucosado en la cetoacidosis diabética?
Se debe iniciar el suero glucosado (dextrosa al 5-10%) cuando la glucemia cae por debajo de 250-300 mg/dL, y se debe mantener hasta que la cetoacidosis se haya resuelto completamente, NO se debe discontinuar simplemente porque la glucemia se normalice. 1
Criterios para Mantener el Suero Glucosado
La infusión de dextrosa debe continuar mientras se mantiene la infusión de insulina intravenosa, ya que la resolución de la cetosis requiere insulina continua incluso cuando la glucemia se normaliza. 1 El objetivo es prevenir la hipoglucemia mientras se permite que la insulina continúe corrigiendo la acidosis metabólica y la cetosis. 1
Criterios Específicos de Resolución de la CAD
El suero glucosado solo se puede discontinuar cuando se cumplan TODOS los siguientes criterios de resolución de la cetoacidosis diabética: 1
- Glucosa <200 mg/dL
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso ≥7.3
- Brecha aniónica ≤12 mEq/L
- El paciente puede tolerar la ingesta oral
Protocolo de Transición Crítico
La insulina basal subcutánea debe administrarse 2-4 horas ANTES de suspender la infusión intravenosa de insulina para prevenir hiperglucemia de rebote y recurrencia de cetoacidosis. 1, 2 Este paso es absolutamente crítico y su omisión es un error común que resulta en descompensación metabólica. 1
Algoritmo de Manejo Durante la Fase de Normalización de Glucemia
Cuando la glucemia cae a 250-300 mg/dL: Iniciar dextrosa al 5-10% en los líquidos intravenosos 1
Mantener la infusión de insulina: Continuar a 0.1 unidades/kg/hora (o la dosis ajustada) 1
Monitorización: Glucemia cada 1-2 horas hasta estabilización, luego cada 4 horas 1
Electrolitos: Medir cada 2-4 horas, especialmente potasio (mantener 4-5 mEq/L) 1
Evaluar resolución: Verificar bicarbonato, pH y brecha aniónica cada 2-4 horas 1
Errores Comunes a Evitar
Error Crítico #1: Discontinuar Insulina Cuando la Glucemia se Normaliza
La American Diabetes Association advierte específicamente contra la discontinuación prematura de la infusión de insulina intravenosa sin cobertura subcutánea adecuada, ya que esto causa hiperglucemia de rebote. 1 La cetoacidosis puede persistir incluso con glucemia normal, especialmente en casos de cetoacidosis euglucémica. 3, 4
Error Crítico #2: No Administrar Dextrosa Cuando la Glucemia Baja
Si se suspende el suero glucosado cuando la glucemia cae por debajo de 250 mg/dL pero se continúa la insulina, el paciente desarrollará hipoglucemia. 1 La dextrosa permite mantener la infusión de insulina necesaria para resolver la cetosis sin causar hipoglucemia. 1
Error Crítico #3: No Dar Insulina Basal Antes de Suspender la Infusión IV
La transición sin administrar insulina basal subcutánea 2-4 horas antes resulta en hiperglucemia de rebote y posible recurrencia de cetoacidosis. 1, 2 Este protocolo de transición está asociado con menor morbilidad y menores costos de atención. 2
Consideraciones Especiales en Cetoacidosis Euglucémica
En casos de cetoacidosis euglucémica (asociada con inhibidores SGLT2), el uso inmediato de líquidos intravenosos que contienen glucosa induce la secreción endógena de insulina y detiene la cetogénesis. 3 En estos casos, la dextrosa puede ser necesaria desde el inicio del tratamiento. 5 La cetoacidosis euglucémica puede persistir hasta 7-12 días después de la última dosis del inhibidor SGLT2, requiriendo vigilancia prolongada. 4
Monitorización de la Resolución
El método preferido para monitorizar la resolución de la cetoacidosis es la medición directa de β-hidroxibutirato en sangre. 1 Esto es superior a la medición de cetonas en orina, que pueden permanecer positivas incluso después de la resolución metabólica. 4