Enoxaparina Profiláctica en Ictus Hemorrágico
La enoxaparina profiláctica NO debe iniciarse inmediatamente en pacientes con ictus hemorrágico, pero SÍ debe considerarse después de 48 horas una vez documentada la estabilidad del hematoma mediante neuroimagen de control, dado el alto riesgo de tromboembolismo venoso en estos pacientes inmovilizados. 1
Momento Óptimo para Iniciar Profilaxis Farmacológica
Después de documentar el cese del sangrado, puede considerarse heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea en dosis bajas o heparina no fraccionada para prevención de tromboembolismo venoso en pacientes con falta de movilidad después de 1 a 4 días desde el inicio. 1 Específicamente para hemorragia intracerebral:
- La profilaxis farmacológica puede iniciarse después de 48 horas post-ictus tras evaluación cuidadosa del riesgo y después de neuroimagen cerebral repetida que demuestre estabilidad del hematoma 1
- La neuroimagen de control para confirmar estabilidad del hematoma antes de iniciar profilaxis farmacológica es esencial 1
Profilaxis Mecánica Inicial (Primeras 24-48 Horas)
Durante el período inicial cuando la anticoagulación está contraindicada:
- Los pacientes con hemorragia intracerebral deben recibir compresión neumática intermitente (CNI) para prevención de tromboembolismo venoso comenzando el día del ingreso hospitalario 1
- La CNI debe aplicarse dentro de las primeras 24 horas después del ingreso y continuarse hasta que el paciente se vuelva independientemente móvil, sea dado de alta, desarrolle efectos adversos, o alcance 30 días (lo que ocurra primero) 1
- Las medias de compresión graduada NO son beneficiosas para reducir trombosis venosa profunda o mejorar resultados 1
Regímenes Profilácticos Recomendados
Una vez que se puede iniciar profilaxis farmacológica de forma segura:
- Dosis profiláctica de HBPM: 3,000 a 6,000 Unidades Internacionales/día (por ejemplo, enoxaparina 40 mg subcutánea una vez al día) 1
- Dosis profiláctica de heparina no fraccionada: 10,000 a 15,000 unidades/día 1
- La HBPM generalmente se prefiere sobre la heparina no fraccionada excepto en pacientes con insuficiencia renal 1
- Comparada con heparina no fraccionada, la HBPM resulta en menos trombosis venosas profundas sintomáticas y embolias pulmonares por 1,000 pacientes tratados 1
Evidencia de Seguridad
Un estudio retrospectivo evaluó enoxaparina 20 mg diaria en 232 pacientes con hemorragia intracerebral que sobrevivieron los primeros 2 días:
- La tasa de mortalidad a 3 meses fue 19% entre pacientes tratados comparado con 21% entre no tratados, a pesar de que los pacientes tratados estaban en peor condición clínica al inicio 2
- Agrandamiento del hematoma (≥33%) ocurrió en 9% de pacientes tratados versus 7% de no tratados 2
- Complicaciones tromboembólicas venosas sintomáticas se observaron en 3% de tratados versus 2% de no tratados 2
Duración de la Profilaxis
- La profilaxis farmacológica de tromboembolismo venoso debe continuarse durante toda la estancia hospitalaria o hasta que el paciente recupere movilidad 1
- Para pacientes con ictus ingresados en hospital y permaneciendo inmóviles por más de 30 días, se recomienda profilaxis continua de tromboembolismo venoso 1
Consideraciones Importantes y Precauciones
Factores de Alto Riesgo para Tromboembolismo Venoso:
- Incapacidad para mover una o ambas extremidades inferiores 1
- Incapacidad para movilizarse independientemente 1
- Historia previa de tromboembolismo venoso 1
- Deshidratación 1
- Comorbilidades como cáncer 1
Medidas Adicionales:
- La movilización temprana y la hidratación adecuada deben fomentarse para todos los pacientes con ictus agudo para ayudar a prevenir tromboembolismo venoso 1
- Para pacientes con hemorragia sistémica o intracraneal, debe usarse profilaxis mecánica inicialmente hasta que la profilaxis farmacológica pueda iniciarse de forma segura 1
Trampa Clínica Común
El error más común es iniciar enoxaparina demasiado pronto (antes de 48 horas) sin neuroimagen de control que confirme estabilidad del hematoma, lo que aumenta significativamente el riesgo de expansión del hematoma. 1 La clave es balancear el riesgo de tromboembolismo venoso (que aumenta con cada día de inmovilidad) contra el riesgo de resangrado (que disminuye después de 48 horas con hematoma estable).