Comment diminuer progressivement la spironolactone et le furosémide chez un patient cirrhotique
Pour ce patient prenant spironolactone 100 mg BID et furosémide 40 mg BID avec potassium 20 mEq/jour, la réduction doit être guidée par la résolution de l'ascite et les complications potentielles : diminuez d'abord le furosémide en maintenant la spironolactone, puis réduisez progressivement la spironolactone tout en surveillant étroitement les électrolytes et la fonction rénale. 1, 2
Évaluation initiale avant la réduction
Avant de commencer la réduction, vérifiez les éléments suivants :
- Contrôle de l'ascite : Le patient doit avoir une ascite bien contrôlée ou résolue, avec une perte de poids stable et absence d'œdème périphérique significatif 1
- Fonction rénale : Créatinine <2.5 mg/dL et absence de détérioration rénale aiguë 3
- Électrolytes : Sodium >125 mmol/L et potassium entre 3.5-5.5 mEq/L 1, 3
- Absence d'encéphalopathie hépatique : Pas de confusion ou autres signes neurologiques 3, 4
Algorithme de réduction progressive
Étape 1 : Arrêter le supplément de potassium
- Cessez immédiatement les 20 mEq de potassium par jour car la spironolactone est un diurétique épargnant le potassium et le supplément augmente le risque d'hyperkaliémie 2, 3
- Surveillez le potassium sérique 3 jours après l'arrêt du supplément 2
Étape 2 : Réduire le furosémide en premier
- Diminuez le furosémide de 40 mg BID à 40 mg DIE (dose quotidienne unique le matin) 2, 5
- Maintenez la spironolactone à 100 mg BID initialement 1, 2
- Surveillez le poids quotidiennement : la perte de poids ne doit pas dépasser 0.5 kg/jour en l'absence d'œdème périphérique 1, 6
- Vérifiez les électrolytes et la créatinine après 3-5 jours 2
Rationnelle : Le furosémide est réduit en premier car la spironolactone est le pilier du traitement de l'ascite cirrhotique en raison de l'hyperaldostéronisme secondaire 2, 7. Les diurétiques de l'anse seuls sont physiologiquement inappropriés comme traitement de première ligne dans la cirrhose 6.
Étape 3 : Arrêter complètement le furosémide
Si l'ascite reste contrôlée après 1 semaine :
- Cessez complètement le furosémide 1, 2
- Maintenez la spironolactone à 100 mg BID 1
- Surveillez le poids et les électrolytes après 3-5 jours 2
Étape 4 : Réduire la spironolactone
Si l'ascite reste absente ou minime après 1-2 semaines sans furosémide :
- Réduisez la spironolactone de 100 mg BID à 100 mg DIE 1, 2
- Surveillez le poids quotidiennement et les électrolytes après 3-5 jours 2
- Si l'ascite reste contrôlée après 1-2 semaines, réduisez à 50 mg DIE 1
- Envisagez une réduction ultérieure à 50 mg tous les deux jours ou l'arrêt complet si l'ascite ne récidive pas 2
Surveillance critique pendant la réduction
Fréquence des analyses de laboratoire
- Potassium et créatinine à 3 jours, 1 semaine, puis mensuellement pendant les 3 premiers mois 2
- Sodium sérique hebdomadairement pendant le premier mois 1, 3
Signes d'alarme nécessitant l'arrêt de la réduction
- Réaccumulation de l'ascite : Reprise de poids >1 kg en 3-4 jours ou apparition d'ascite de grade 2-3 1
- Hyperkaliémie : Potassium >5.5 mEq/L (réduire ou arrêter temporairement la spironolactone) 1, 3
- Hyponatrémie sévère : Sodium <120-125 mmol/L (arrêter les diurétiques) 1, 3
- Détérioration rénale : Créatinine augmentant de >0.3 mg/dL en 48 heures ou atteignant >2.5 mg/dL 1, 3
- Encéphalopathie hépatique : Confusion ou altération de l'état mental 3, 4
Pièges courants à éviter
- Ne jamais réduire la spironolactone avant le furosémide : La spironolactone est plus efficace que le furosémide pour l'ascite cirrhotique et doit être maintenue plus longtemps 7, 8
- Ne pas arrêter brusquement les deux diurétiques simultanément : Risque élevé de réaccumulation rapide de l'ascite 1, 2
- Éviter les AINS : Ils sont contre-indiqués car ils provoquent une rétention hydrique, une hyponatrémie et altèrent la réponse aux diurétiques 3, 7
- Maintenir une restriction sodée : Le patient doit continuer un régime pauvre en sel (<5 g/jour ou 88 mmol/jour) même pendant la réduction des diurétiques 1
Si l'ascite récidive pendant la réduction
- Réaugmentez les diurétiques au dernier palier efficace 1, 2
- Réévaluez l'observance du régime pauvre en sel (apport sodique quotidien) 1
- Si l'ascite devient réfractaire malgré des doses maximales (spironolactone 400 mg/jour + furosémide 160 mg/jour), envisagez la paracentèse de grand volume avec remplacement d'albumine (6-8 g par litre d'ascite drainée) 1, 3
Considérations spéciales pour ce patient
Ce patient reçoit une dose totale quotidienne de spironolactone 200 mg/jour et furosémide 80 mg/jour, ce qui maintient le ratio optimal de 100:40 recommandé (ratio de 2.5:1) 2. La dose est modérée et bien en dessous des maximums de 400 mg et 160 mg respectivement 1, 2. La présence de supplémentation en potassium suggère une hypokaliémie antérieure, probablement due au furosémide, ce qui renforce la nécessité de réduire le furosémide en premier 1, 2.