How to reduce Spironolactone and Furosemide doses in cirrhosis?

Réduction des diurétiques dans la cirrhose avec ascite

Pour réduire la spironolactone 100 mg bid et le furosémide 40 mg bid, diminuez d'abord le furosémide en maintenant un ratio approximatif de 100:40 (spironolactone:furosémide), puis réduisez la spironolactone une fois l'ascite contrôlée, tout en surveillant étroitement le poids, les électrolytes et la fonction rénale. 1, 2

Évaluation avant la réduction

Avant de diminuer les diurétiques, vous devez confirmer que l'ascite est bien contrôlée et vérifier plusieurs paramètres critiques 1, 2:

• Vérifiez le statut clinique actuel: poids stable, absence d'ascite tendue, absence d'œdème périphérique significatif 1, 2
• Contrôlez les électrolytes sériques: sodium (idéalement >130 mmol/L), potassium, créatinine 1, 2
• Confirmez l'adhésion au régime hyposodé: apport de 5-6,5 g/jour (87-113 mmol de sodium) 1
• Évaluez le ratio sodium/potassium urinaire: un ratio >1 suggère une bonne réponse diurétique 3

Algorithme de réduction progressive

Étape 1: Réduction du furosémide

Commencez par réduire le furosémide en premier, car la spironolactone est plus efficace pour l'élimination de l'ascite dans la cirrhose 4, 5:

• Réduisez le furosémide de 40 mg bid à 40 mg une fois par jour (le matin) 2
• Maintenez la spironolactone à 100 mg bid initialement 2
• Surveillez pendant 3-5 jours: poids quotidien, signes de réaccumulation d'ascite 2

Étape 2: Consolidation du furosémide

Si le patient reste stable après 3-5 jours 2:

• Envisagez de réduire davantage le furosémide à 20 mg une fois par jour, ou de l'arrêter complètement si l'ascite reste bien contrôlée 2
• La spironolactone seule peut être suffisante pour maintenir le contrôle de l'ascite chez de nombreux patients 5

Étape 3: Réduction de la spironolactone

Une fois le furosémide réduit ou arrêté et le patient stable 1, 2:

• Réduisez la spironolactone de 100 mg bid à 100 mg une fois par jour 2
• Après 5-7 jours de stabilité, envisagez de réduire à 50 mg une fois par jour 2
• Maintenez toujours la dose minimale efficace pour prévenir la réaccumulation 1, 2

Surveillance pendant la réduction

La surveillance rapprochée est essentielle pour détecter précocement la réaccumulation d'ascite ou les complications 1, 2:

• Poids quotidien: une prise de poids >0,5-1 kg sur 2-3 jours suggère une réaccumulation 1, 2
• Électrolytes sériques: sodium, potassium, créatinine tous les 3-5 jours initialement, puis hebdomadairement 1, 2
• Circonférence abdominale: mesure hebdomadaire pour détecter l'augmentation de l'ascite 2
• Signes cliniques: œdème périphérique, dyspnée, inconfort abdominal 2

Indications pour arrêter ou réduire immédiatement les diurétiques

Arrêtez ou réduisez les diurétiques immédiatement dans les situations suivantes 1, 2:

• Hyponatrémie sévère: sodium <125 mmol/L 1
• Insuffisance rénale aiguë: créatinine augmentée de >0,3 mg/dL en 48h ou 1,5 fois la valeur de base en 1 semaine 3
• Encéphalopathie hépatique: en l'absence d'autre facteur précipitant 1, 3
• Troubles électrolytiques: potassium <3 mmol/L ou >6 mmol/L malgré les mesures appropriées 3
• Crampes musculaires sévères: empêchant le dosage efficace des diurétiques 3

Pièges courants à éviter

• Ne réduisez pas les diurétiques trop rapidement: la réaccumulation d'ascite peut survenir en quelques jours seulement 2
• Ne maintenez pas le ratio strict 100:40 lors de la réduction: il est souvent préférable de réduire ou d'arrêter d'abord le furosémide 2, 5
• N'ignorez pas l'adhésion au régime hyposodé: la non-observance diététique est une cause fréquente d'échec apparent 3
• Évitez la restriction hydrique sauf en cas d'hyponatrémie sévère (<125 mmol/L) avec hypervolémie clinique 1

Gestion de la réaccumulation

Si l'ascite réapparaît pendant la réduction 1, 2:

• Réaugmentez les diurétiques à la dose précédente efficace 2
• Réévaluez l'adhésion au régime hyposodé: vérifiez le ratio sodium/potassium urinaire 3
• Si l'ascite devient réfractaire (nécessitant spironolactone 400 mg/jour + furosémide 160 mg/jour pendant ≥1 semaine sans réponse), envisagez la paracentèse de grand volume avec albumine et référez pour transplantation hépatique 3