Réduction des diurétiques dans l'épanchement pleural chronique secondaire à la cirrhose
La réduction de la spironolactone de 100 mg BID à une dose inférieure et du furosémide de 40 mg BID à une dose inférieure peut être appropriée si l'épanchement pleural s'est résolu ou amélioré de manière significative, mais cette décision doit être guidée par une surveillance clinique étroite et biochimique pour éviter la réaccumulation de liquide.
Contexte du traitement diurétique dans la cirrhose
Le régime diurétique standard pour l'ascite cirrhotique consiste en une dose unique matinale de spironolactone et de furosémide, en commençant par 100 mg du premier et 40 mg du second, avec des doses maximales de 400 mg/jour de spironolactone et 160 mg/jour de furosémide 1. Le ratio de 100:40 (spironolactone:furosémide) maintient généralement la normokaliémie 1.
Votre patient reçoit actuellement:
- Spironolactone 100 mg BID = 200 mg/jour (dans la plage thérapeutique)
- Furosémide 40 mg BID = 80 mg/jour (dans la plage thérapeutique)
Considérations pour la réduction des diurétiques
Quand réduire les diurétiques
Les diurétiques doivent être utilisés à la dose la plus faible possible une fois que l'ascite (ou l'épanchement pleural) est contrôlée pour prévenir les complications 1. Les lignes directrices recommandent de réduire ou d'arrêter les diurétiques dans les situations suivantes 1:
- Encéphalopathie hépatique
- Hyponatrémie < 120-125 mmol/L (malgré la restriction hydrique) 1
- Insuffisance rénale aiguë 1
- Créatinine sérique élevée (>150 mmol/L ou >120 mmol/L et en augmentation) 1
- Absence de réponse avec un régime pauvre en sel 1
Surveillance nécessaire lors de la réduction
Lors de l'utilisation ou de la modification des diurétiques, il faut surveiller périodiquement 1:
- Le poids corporel
- Les signes vitaux
- La créatinine sérique
- Le sodium sérique
- Le potassium sérique
L'excrétion urinaire de sodium peut être mesurée pour évaluer la réponse aux diurétiques et au régime pauvre en sel 1. Un régime pauvre en sel recommandé (5 g/jour) contient 88 mmol de sodium par jour, et l'excrétion urinaire de sodium devrait être d'environ 78 mmol/jour pour maintenir l'équilibre sodique 1.
Approche recommandée pour votre patient
Évaluation avant la réduction
Avant de réduire les diurétiques, vérifiez 1:
- L'état clinique actuel: L'épanchement pleural est-il résolu ou significativement amélioré?
- Les électrolytes sériques: Sodium, potassium, créatinine
- Le poids corporel: Stable ou en augmentation?
- L'observance du régime pauvre en sel: Sodium urinaire pour confirmer
Stratégie de réduction
Si l'épanchement pleural s'est amélioré et que le patient est cliniquement stable 1:
- Réduisez progressivement les doses plutôt que d'arrêter brusquement
- Maintenez le ratio 100:40 si possible pour préserver la normokaliémie 1
- Envisagez de passer à une dose unique matinale (par exemple, spironolactone 100 mg + furosémide 40 mg une fois par jour) pour maximiser l'observance 1
Option 1 (réduction progressive):
- Passer de BID à une fois par jour: Spironolactone 100 mg + Furosémide 40 mg le matin
- Surveiller pendant 3-5 jours avant toute autre modification 1
Option 2 (réduction plus prudente):
- Réduire d'abord le furosémide à 40 mg une fois par jour
- Maintenir la spironolactone à 100 mg BID temporairement
- Réévaluer après 3-5 jours 1
Pièges à éviter
Attention aux complications courantes 1:
- La réaccumulation de liquide: Environ 10% des patients ont une ascite réfractaire 2
- L'hypokaliémie: Si le furosémide est réduit trop rapidement par rapport à la spironolactone 1
- L'hyperkaliémie: Si la spironolactone est maintenue à dose élevée sans furosémide 1
- La non-observance du régime pauvre en sel: Vérifier l'excrétion urinaire de sodium 1, 3
Surveillance post-réduction
Après la réduction des diurétiques, surveillez 1:
- Poids corporel: Quotidiennement au début
- Électrolytes: Dans les 3-5 jours après la modification 1
- Signes cliniques de réaccumulation: Examen physique, symptômes respiratoires
- Fonction rénale: Créatinine sérique 1
Considérations spécifiques à l'épanchement pleural
L'épanchement pleural dans la cirrhose (hydrothorax hépatique) est généralement traité de la même manière que l'ascite 1. Si l'épanchement pleural récidive malgré le traitement diurétique optimal, envisagez 1:
- La paracentèse thérapeutique répétée
- Le TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) dans les cas réfractaires
- L'évaluation pour la transplantation hépatique, car le développement de l'ascite/épanchement est un jalon important dans l'histoire naturelle de la cirrhose 1, 2
La transplantation hépatique doit être envisagée chez tous les patients cirrhotiques avec ascite, car c'est le seul traitement associé à une amélioration de la survie 1, 2.