What are the recommendations for adjusting Lasix (furosemide) and spironolactone doses in a non-hospitalized patient with cirrhosis and mild hyponatremia?

Recommandations pour l'ajustement du Lasix et de la spironolactone chez un patient cirrhotique non hospitalisé avec Na 129 mmol/L

Chez ce patient avec une hyponatrémie modérée (Na 129 mmol/L), vous devez réduire les doses de diurétiques ou les arrêter temporairement, selon les recommandations de l'European Association for the Study of the Liver. 1

Classification de l'hyponatrémie et implications

• Votre patient présente une hyponatrémie modérée (125-129 mmol/L), qui nécessite une modification du traitement diurétique 2, 1
• L'hyponatrémie dans la cirrhose est associée à une prévalence plus élevée d'ascite réfractaire, d'encéphalopathie hépatique, de péritonite bactérienne spontanée, de syndrome hépatorénal et de mortalité 2, 1
• Les patients cirrhotiques avec hyponatrémie chronique sont souvent asymptomatiques et nécessitent rarement un traitement actif 2

Ajustement des diurétiques en ambulatoire

Pour l'hyponatrémie modérée (Na 125-129 mmol/L) :

• Réduisez les doses actuelles de spironolactone et de furosemide de 50% ou arrêtez-les temporairement si le patient est cliniquement stable 1
• Surveillez le poids quotidiennement et les électrolytes dans 3-5 jours 2
• Ne reprenez les diurétiques qu'une fois le sodium >130 mmol/L, en commençant à doses réduites 1

Seuils critiques pour l'arrêt complet des diurétiques :

• Arrêtez immédiatement tous les diurétiques si Na <125 mmol/L (hyponatrémie sévère) 2, 1
• Arrêtez également en cas de créatinine sérique en augmentation, d'encéphalopathie hépatique ou de crampes musculaires sévères 2, 3

Différenciation du type d'hyponatrémie

Évaluez le statut volémique pour guider la prise en charge :

• Hyponatrémie hypovolémique : résulte d'un traitement diurétique trop agressif avec perte marquée de liquide extracellulaire 2

  • Arrêtez les diurétiques immédiatement 2
  • Expansion volémique avec sérum physiologique peut être nécessaire 2

• Hyponatrémie hypervolémique : plus fréquente dans la cirrhose, causée par sécrétion non-osmotique de vasopressine et réabsorption proximale accrue de sodium 2

  • Arrêtez ou réduisez les diurétiques 1
  • La restriction hydrique (1-1,5 L/jour) est réservée aux patients cliniquement hypervolémiques avec Na <125 mmol/L 2
  • Important : c'est la restriction sodée, pas hydrique, qui entraîne la perte de poids 2

Surveillance après ajustement

• Contrôlez les électrolytes (sodium, potassium) et la créatinine dans 3-5 jours 2
• Pesée quotidienne : la perte de poids ne doit pas dépasser 0,5 kg/jour en l'absence d'œdème périphérique 3
• Ratio sodium/potassium urinaire spot : un ratio >1 indique une excrétion sodée adéquate 1
• Attention : 55% des patients présentent une récidive d'hyponatrémie après correction, nécessitant une surveillance étroite 1

Reprise des diurétiques

Une fois le sodium >130 mmol/L :

• Reprenez la spironolactone seule à dose réduite (50-100 mg/jour) en ambulatoire 2, 4
• La monothérapie par spironolactone nécessite moins d'ajustements de dose et convient mieux au traitement ambulatoire 2, 4
• Ajoutez le furosémide (20-40 mg/jour) seulement si la réponse à la spironolactone seule est insuffisante après 3-5 jours 2, 4
• Maintenez le ratio 100 mg spironolactone : 40 mg furosémide pour préserver la normokaliémie 2

Pièges à éviter

• N'utilisez jamais l'hydrochlorothiazide chez les patients cirrhotiques car il peut causer une hyponatrémie rapide 2, 1
• Évitez le furosémide intraveineux qui peut causer une réduction aiguë de la perfusion rénale et une azotémie 2, 5
• La restriction hydrique stricte (<1 L/jour) est mal tolérée et rarement efficace pour améliorer le sodium 2
• Ne corrigez pas le sodium de plus de 8 mmol/L en 24 heures pour éviter le syndrome de démyélinisation osmotique 1