Indications de l'épreuve d'effort cardiaque chez un patient avec suspicion de maladie coronarienne
L'épreuve d'effort est recommandée principalement pour les patients symptomatiques avec une probabilité pré-test intermédiaire (15-85%) de maladie coronarienne obstructive, en l'absence d'anomalies ECG de repos significatives. 1
Indications diagnostiques principales
Patients avec probabilité pré-test intermédiaire (15-65%)
- L'ECG d'effort est approprié pour les patients capables d'exercice adéquat avec un ECG de repos normal ou quasi-normal 1
- Les tests d'imagerie de stress (échocardiographie, SPECT, PET, IRM cardiaque) sont préférés chez les patients avec probabilité pré-test modérée à élevée (>15-85%) pour diagnostiquer l'ischémie myocardique et estimer le risque d'événements cardiovasculaires majeurs 1
- L'angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CCTA) est recommandée chez les patients avec probabilité pré-test faible à modérée (>5-50%) si disponible et expertise locale présente 1
Contre-indications à l'ECG d'effort diagnostique
- L'ECG d'effort n'est PAS recommandé chez les patients avec 1:
- Dépression du segment ST ≥0,1 mV au repos
- Bloc de branche gauche complet
- Traitement par digitaliques
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White
- Rythme ventriculaire stimulé
Indications pour l'évaluation du risque
Stratification du risque
- L'épreuve d'effort est recommandée chez certains patients pour évaluer 1:
- La tolérance à l'exercice
- Les symptômes pendant l'effort
- Les arythmies induites par l'effort
- La réponse tensionnelle
- Le risque d'événements cardiovasculaires
Patients à faible risque après syndrome coronarien aigu
- Un test d'effort est recommandé chez les patients à faible risque (sans récurrence de douleur thoracique, sans élévation de troponine, ECG normal ou avec ondes T négatives/plates) pour 1:
- Confirmer ou établir le diagnostic de maladie coronarienne
- Évaluer le risque d'événements futurs
Situations cliniques spécifiques nécessitant une approche directe
Patients à haut risque clinique
L'angiographie coronarienne invasive peut être indiquée SANS test d'effort préalable chez les patients présentant 1:
- Diabète de longue durée avec atteinte d'organes cibles
- Maladie vasculaire périphérique sévère (anévrisme aortique abdominal)
- Antécédent de radiothérapie thoracique (manteau)
- Combinaison d'angor typique avec insuffisance cardiaque transitoire, œdème pulmonaire ou syncope d'effort
- Échocardiographie de repos montrant des anomalies de cinétique segmentaire multiples
Patients avec tests non invasifs équivoques
- L'angiographie coronarienne doit être considérée lorsque les tests non invasifs sont non diagnostiques ou contradictoires chez un patient avec probabilité élevée de maladie coronarienne 1
- L'angiographie peut être justifiée lorsqu'un test d'effort est fortement suspecté d'être faussement négatif (patient avec angor typique et multiples facteurs de risque) 1
Évaluation préopératoire
- Les tests d'effort pharmacologiques sont particulièrement utiles pour l'évaluation du risque préopératoire chez les patients incapables d'exercice adéquat avant chirurgie non cardiaque 2
- Le test d'effort n'est pas indiqué avant chirurgie non cardiaque chez les patients capables d'atteindre 4 équivalents métaboliques sans symptômes 3
Pièges cliniques importants
Limitations de sensibilité
- Un test d'effort négatif n'exclut PAS la maladie coronarienne - environ 20,7% des patients avec test d'effort négatif récent présentant des douleurs thoraciques à l'urgence ont une maladie coronarienne significative 4
- Chez les patients avec probabilité pré-test élevée, un test négatif laisse une probabilité post-test élevée selon le théorème de Bayes 1
Faux positifs chez les femmes
- Les résultats faux positifs sont plus fréquents chez les femmes en raison de l'atténuation mammaire (particulièrement avec thallium-201) et de la petite taille ventriculaire 1
- L'imagerie de perfusion avec technetium-99m sestamibi synchronisée (gated SPECT) améliore considérablement la spécificité de 67% à 92% chez les femmes 1
Patients avec revascularisation antérieure
- Le test d'effort est rarement approprié chez les patients avec maladie coronarienne connue sans nouveaux symptômes moins de 2 ans après intervention coronarienne percutanée ou moins de 5 ans après pontage coronarien 3