What is the initial approach to managing chronic liver damage?

Enfoque Inicial del Daño Hepático Crónico

El manejo inicial del daño hepático crónico debe enfocarse prioritariamente en identificar y tratar la causa subyacente específica, ya que esto puede prevenir la progresión a cirrosis, mejorar la función hepática y en algunos casos lograr "re-compensación" del paciente. 1, 2

Identificación y Tratamiento de la Etiología Subyacente

La eliminación del factor etiológico está directamente asociada con disminución del riesgo de descompensación posterior y aumento de la supervivencia—esta es la prioridad después del control de infecciones agudas. 3

Hepatitis Viral B

• Inicie terapia antiviral inmediatamente con entecavir 0.5 mg diarios o tenofovir 300 mg diarios como agentes de primera línea si el ADN de VHB ≥2,000 UI/mL, independientemente de los niveles de ALT. 2
• En pacientes con cirrosis establecida, todos los pacientes con ADN de VHB detectable requieren tratamiento independientemente de los niveles de ALT. 2
• El entecavir demuestra supresión superior del ADN de VHB (57% vs 20% de indetectabilidad en la semana 48 comparado con adefovir) y mejora los puntajes de Child-Pugh en casi la mitad de los pacientes. 1
• El tratamiento debe ser generalmente de por vida, y la supresión viral sostenida previene la progresión de la cirrosis y reduce el riesgo de carcinoma hepatocelular. 2

Hepatitis Viral C

• Utilice antivirales de acción directa (DAAs) para lograr respuesta viral sostenida en todos los pacientes elegibles, ya que esto puede mejorar la función hepática y reducir la hipertensión portal. 1, 2, 3

Enfermedad Hepática Esteatósica Asociada a Disfunción Metabólica (MASLD/NAFLD)

• La modificación del estilo de vida es el tratamiento primario, requiriendo pérdida de peso del 7-10% para mejorar la esteatohepatitis y lograr regresión de la fibrosis. 2
• Cree un déficit de 500-1000 kcal/día: típicamente 1,200-1,500 kcal/día para mujeres y 1,500-1,800 kcal/día para hombres. 2
• La pérdida de peso debe ser gradual a un máximo de 500-1000g por semana—la pérdida rápida de peso empeora la enfermedad hepática. 2
• Implemente un patrón de dieta mediterránea con vegetales diarios, frutas, cereales ricos en fibra, nueces, pescado o carne blanca, y aceite de oliva—esto reduce la grasa hepática incluso sin pérdida de peso. 2
• Prescriba 150-300 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada por semana o 75-150 minutos de ejercicio de intensidad vigorosa. 2

Cirrosis Alcohólica

• Exija el cese completo y permanente del consumo de alcohol, ya que esto puede llevar a "re-compensación" en algunos pacientes. 1, 3

Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo

Evaluación de Fibrosis

• Utilice un enfoque escalonado con el puntaje FIB-4 seguido de elastografía transitoria para identificar pacientes con fibrosis avanzada que requieren monitoreo más cercano. 2
• Los marcadores no invasivos como elastografía transitoria, FIB-4 y el índice de relación albúmina-plaquetas (APRI) ayudan a identificar lesión hepática subclínica, estadificar la gravedad de la enfermedad hepática crónica manifiesta, y evaluar la resolución de lesión hepática aguda. 4

Biopsia Hepática

• La biopsia hepática permanece como el enfoque más confiable para diagnóstico y estadificación cuando hay más de un factor de riesgo presente, aunque está limitada por costo, error de muestreo y morbilidad relacionada con el procedimiento. 4
• Considere biopsia hepática en pacientes con pruebas hepáticas no invasivas persistentemente anormales, dependiendo del contexto clínico y la magnitud de las anormalidades hepáticas. 4

Manejo de Complicaciones Específicas

Ascitis

• El tratamiento de primera línea consiste en restricción de sodio a menos de 5 g/día y terapia diurética con espironolactona 50-100 mg/día (máximo 400 mg/día) con o sin furosemida 20-40 mg/día (máximo 160 mg/día). 1, 2
• Para ascitis tensa, realice paracentesis terapéutica inicial seguida de restricción de sodio y terapia diurética. 1
• Evite AINEs ya que pueden reducir la excreción urinaria de sodio y convertir la ascitis sensible a diuréticos en ascitis refractaria. 1, 2
• La restricción de líquidos no es necesaria a menos que el sodio sérico sea menor de 120-125 mmol/L. 1

Encefalopatía Hepática

• Identifique y corrija primero los factores precipitantes—esto resuelve hasta el 90% de los casos. 2
• La lactulosa es el tratamiento de primera línea, titulada para lograr 2-3 deposiciones blandas por día. 1, 2
• La rifaximina es terapia de segunda línea o adicional para pacientes con episodios recurrentes a pesar del uso de lactulosa. 2
• Implemente profilaxis secundaria con lactulosa después del primer episodio de encefalopatía hepática manifiesta. 2

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

• Realice paracentesis diagnóstica sin demora en todos los pacientes cirróticos con ascitis al ingreso hospitalario. 1, 3
• Un recuento de neutrófilos ascíticos >250/mm³ confirma PBE y requiere antibióticos empíricos inmediatos. 1, 3
• No retrase la terapia antibiótica mientras espera los resultados de paracentesis o confirmación de cultivo—el tratamiento empírico debe ser inmediato. 3

Vigilancia y Prevención

Vigilancia de Carcinoma Hepatocelular

• Realice ultrasonido y medición de AFP cada 6 meses para todos los pacientes cirróticos. 2
• La vigilancia de carcinoma hepatocelular debe ser de por vida para pacientes cirróticos, incluso después de lograr respuesta viral sostenida. 2

Vacunación

• Vacune contra hepatitis B: todos los lactantes (inmunización infantil universal), adultos de alto riesgo e individuos expuestos. 2
• Vacune contra hepatitis A: todos los pacientes anti-HAV negativos con enfermedad hepática crónica. 2

Manejo de Comorbilidades Cardiometabólicas

• Utilice estatinas para dislipidemia en todos los pacientes con NAFLD—no conllevan mayor riesgo de lesión hepática grave y reducen el riesgo de carcinoma hepatocelular en un 37%. 2

Evaluación Nutricional

• Realice tamizaje nutricional rápido en todos los pacientes con cirrosis, asumiendo alto riesgo de desnutrición si IMC <18.5 kg/m² o Child-Pugh C. 1
• La evaluación de sarcopenia debe incluirse dentro de la evaluación nutricional, utilizando tomografía computarizada, antropometría, DEXA o BIA como alternativas. 1
• Proporcione suplementos de calcio (1,000–1,500 mg/día) y 25-hidroxi-vitamina D (400–800 UI/día o 260 μg cada 2 semanas). 1

Indicaciones para Referencia a Gastroenterología

• El desarrollo de cualquier evento de descompensación, como ascitis, sangrado variceal o encefalopatía hepática, requiere referencia a gastroenterología. 1
• Ascitis refractaria que no responde a terapia diurética máxima requiere referencia. 1
• Necesidad de colocación de TIPS para ascitis refractaria o sangrado variceal recurrente. 1

Trampas Comunes a Evitar

• No confíe exclusivamente en los niveles de amonio para el diagnóstico de encefalopatía hepática—no proporcionan valor diagnóstico, pronóstico o de estadificación. 2
• No utilice estrategias de pérdida rápida de peso en MASLD—la pérdida gradual de peso es esencial ya que la pérdida rápida empeora la enfermedad hepática. 2
• No descontinúe la vigilancia de carcinoma hepatocelular después de lograr respuesta viral sostenida en pacientes cirróticos—la vigilancia de por vida sigue siendo obligatoria. 2
• Evite agentes nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos), paracentesis de gran volumen sin reemplazo de albúmina, y medicamentos hipotensores. 1, 3
• El reposo en cama no se recomienda, ya que el reposo excesivo puede causar atrofia muscular; los pacientes pueden manejarse de forma ambulatoria a menos que se compliquen con sangrado, encefalopatía, infección, hipotensión o cáncer de hígado. 1