What is the management of chronic liver damage?

Manejo del Daño Hepático Crónico

Enfoque Inicial y Evaluación de la Gravedad

El manejo del daño hepático crónico debe comenzar con la eliminación del factor etiológico causante (alcohol, virus, fármacos, trastornos metabólicos) y la evaluación sistemática de la gravedad de la enfermedad hepática mediante marcadores bioquímicos, estudios de imagen y métodos no invasivos de fibrosis. 1

Evaluación Diagnóstica Esencial

La evaluación inicial debe incluir:

• Marcadores bioquímicos: AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, tiempo de protrombina, albúmina sérica y recuento plaquetario 1
• Ecografía hepática para evaluar la arquitectura del hígado, superficie irregular, hipertrofia del lóbulo caudado y signos indirectos de hipertensión portal 1
• Elastografía de transición (FibroScan): valores ≥15 kPa sugieren fuertemente cirrosis o enfermedad hepática crónica avanzada compensada 1
• Scores no invasivos de fibrosis: FIB-4 (usando edad, ALT, AST y plaquetas) con valores >2.67 indicando alto riesgo de fibrosis avanzada 2

La biopsia hepática está indicada cuando los niveles de ALT están elevados o el ADN del VHB >2000 UI/ml, pero no es necesaria en pacientes con evidencia clínica de cirrosis o cuando el tratamiento está indicado independientemente del grado de actividad o estadio de fibrosis 1

Identificación y Tratamiento de Factores Etiológicos

Causas Virales

• Hepatitis B crónica: Los pacientes con ADN del VHB >2000 UI/ml y ALT elevada deben recibir análogos de nucleósidos como tratamiento de primera línea 1
• Hepatitis C: Los antivirales de acción directa mejoran la función hepática y la hipertensión portal, aunque los efectos beneficiosos no son universales 1
• Coinfecciones: Descartar sistemáticamente coinfección con VHD, VHC y/o VIH 1

Causas Metabólicas y Tóxicas

• Enfermedad hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD): Presente en aproximadamente 26% de los casos de cirrosis, requiere modificación del estilo de vida, control de obesidad y diabetes 1, 3
• Alcohol: La abstinencia completa es fundamental; el consumo >2 bebidas/día en mujeres o >3 bebidas/día en hombres acelera el daño hepático 1
• Fármacos y suplementos herbales: Revisar exposición a hepatotóxicos y suspender agentes causales 1

Causas Autoinmunes y Metabólicas Raras

Descartar hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hemocromatosis, enfermedad de Wilson y déficit de alfa-1 antitripsina mediante marcadores autoinmunes, estudios de hierro, ceruloplasmina y niveles de alfa-1 antitripsina 1, 2

Manejo de Complicaciones de la Cirrosis

Hipertensión Portal y Prevención de Sangrado Variceal

• Betabloqueantes no selectivos (carvedilol o propranolol): En un ensayo de 201 pacientes con hipertensión portal, redujeron el riesgo de descompensación o muerte del 27% al 16% en 3 años 3
• Endoscopia digestiva alta: Realizar para evaluar el riesgo de sangrado variceal en pacientes con cirrosis establecida 4

Ascitis

• Diuréticos combinados (antagonistas de aldosterona + diuréticos de asa): La terapia combinada desde el inicio resuelve la ascitis en 76% vs 56% con terapia secuencial, con menores tasas de hiperpotasemia (4% vs 18%) 3
• Paracentesis de gran volumen: Indicada en ascitis refractaria, con reposición de albúmina para prevenir disfunción circulatoria 1
• Evitar AINEs: Pueden precipitar síndrome hepatorrenal en pacientes cirróticos 5

Encefalopatía Hepática

• Lactulosa: En metaanálisis de 705 pacientes, redujo la mortalidad del 14% al 8.5% y en 1415 pacientes redujo la recurrencia de encefalopatía manifiesta del 46.8% al 25.5% 3
• Rifaximina: Antibiótico no absorbible para prevención secundaria 1
• No usar lactulosa u osmóticos en falla hepática aguda: No están recomendados para reducir niveles de amonio en este contexto 1

Factores precipitantes a prevenir: infecciones (especialmente peritonitis bacteriana espontánea), sangrado gastrointestinal, estreñimiento, uso de diuréticos excesivos y deshidratación 1

Síndrome Hepatorrenal

• Terlipresina: En un ensayo de 300 pacientes, mejoró la tasa de reversión del síndrome hepatorrenal del 18% al 39% 3
• Expansión de volumen con albúmina: Combinada con vasoconstrictores 1

Peritonitis Bacteriana Espontánea

• Antibióticos de amplio espectro: Administrar empíricamente si hay signos de sepsis o empeoramiento de la encefalopatía, cubriendo enterobacterias, estafilococos y estreptococos 1
• Incidencia anual: 11% en pacientes con ascitis 3
• Profilaxis secundaria: Considerar en pacientes con episodio previo 1

Manejo del Síndrome de Falla Hepática Aguda sobre Crónica (ACLF)

El ACLF se define por descompensación aguda de cirrosis con falla de uno o varios órganos extrahepáticos y alta mortalidad a corto plazo (30-50% a 28 días). 1

Criterios Diagnósticos

Requiere tres elementos:

1. Falla hepática (bilirrubina e INR elevados) en enfermedad hepática crónica con o sin cirrosis
2. Inicio agudo con deterioro clínico rápido
3. Presencia de al menos una falla orgánica extrahepática (neurológica, circulatoria, respiratoria o renal) 1

Manejo en Cuidados Intensivos

• Soporte de fallas orgánicas: Ventilación mecánica, vasopresores, terapia de reemplazo renal según necesidad 1
• Control de glucemia: Monitoreo cada 2 horas, mantener sodio sérico entre 140-145 mmol/L (no exceder 150 mmol/L) 1
• Antibióticos empíricos: Las infecciones bacterianas ocurren en 60-80% de pacientes con falla hepática aguda; considerar cobertura antifúngica en un tercio de casos 1
• Contacto temprano con centro de trasplante: Esencial para pacientes seleccionados 1

Scores Pronósticos

Los scores MELD y MELD-Na pueden subestimar la mortalidad en ACLF porque no capturan todas las fallas orgánicas extrahepáticas; usar scores específicos de ACLF que combinan fallas hepáticas y extrahepáticas 1

Vigilancia de Carcinoma Hepatocelular

• Incidencia: 1-4% anual en pacientes con cirrosis 3
• Ecografía hepática cada 6 meses: Con o sin alfa-fetoproteína en pacientes con cirrosis o fibrosis avanzada 1
• Supervivencia a 5 años: Aproximadamente 20% 3

Manejo de Síntomas Específicos

• Calambres musculares (prevalencia 64%): Jugo de pepinillos encurtidos o taurina 3
• Prurito (prevalencia 39%): Antihistamínicos, colestiramina 3
• Trastornos del sueño (prevalencia 63%): Hidroxizina 3
• Disfunción sexual en hombres (prevalencia 53%): Tadalafilo 3

Seguimiento y Prevención de Progresión

Monitoreo Regular

• Pacientes con fibrosis avanzada/cirrosis: Continuar seguimiento hepatológico incluso después de terapia antiviral exitosa, disminución de pruebas no invasivas de fibrosis o medición de rigidez hepática 1
• Repetir enzimas hepáticas cada 3-6 meses en pacientes sin criterios de referencia inmediata 2

Criterios de Referencia a Hepatología

Referir cuando:

• Cribado etiológico extendido negativo sin factores de riesgo identificables para MASLD 2
• FIB-4 >2.67 u otra evidencia de fibrosis avanzada 2
• Presencia de complicaciones de cirrosis (ascitis, encefalopatía, sangrado variceal) 1
• Consideración para trasplante hepático en pacientes con ACLF seleccionados 1

Educación del Paciente y Cuidadores

• Efectos y efectos secundarios de medicamentos (lactulosa, rifaximina, diuréticos) 1
• Signos tempranos de encefalopatía recurrente 1
• Medidas anticonstipación para recurrencia leve 1
• Cuándo buscar atención médica (encefalopatía con fiebre) 1

Consideraciones Especiales

Evitar nefrotóxicos (especialmente AINEs) que pueden empeorar la función hepática y precipitar síndrome hepatorrenal 5

Vigilancia de organismos multirresistentes en infecciones nosocomiales, ya que aumentan el riesgo de mortalidad en pacientes cirróticos 5

Evaluación socioeconómica: La encefalopatía persistente o mínima puede causar deterioro en el desempeño laboral, calidad de vida y aumento del riesgo de accidentes, requiriendo apoyo social extenso 1