What is the best course of treatment for a pediatric patient with abdominal pain, diarrhea, and suspected appendicitis or abdominal abscess?

Manejo del Plastrón/Absceso Apendicular en Paciente Pediátrico

Este paciente pediátrico con hallazgos imagenológicos de plastrón apendicular o absceso requiere manejo antibiótico intravenoso de amplio espectro con ampicilina-sulbactam (ya iniciado apropiadamente) y debe ser transferido urgentemente a un centro de mayor complejidad para evaluación por cirugía pediátrica, considerando drenaje percutáneo si el absceso es accesible o manejo no operatorio inicial con antibióticos seguido de apendicectomía de intervalo. 1

Manejo Antibiótico Inmediato

Régimen Actual Apropiado:

• La ampicilina-sulbactam a dosis pediátrica está indicada como terapia inicial para apendicitis complicada en niños, proporcionando cobertura contra gram-negativos entéricos y anaerobios incluyendo E. coli y Bacteroides 1
• La dosis debe ser 200-300 mg/kg/día dividida cada 6 horas para infecciones intra-abdominales complicadas 1

Regímenes Alternativos de Mayor Espectro (si no hay mejoría en 24-48 horas):

• Piperacilina-tazobactam 200-300 mg/kg/día es el agente único preferido para apendicitis complicada pediátrica 1, 2
• Carbapenems (meropenem o imipenem) son alternativas de amplio espectro 1
• Combinación de ceftriaxona o cefotaxima MÁS metronidazol 1

Decisión Crítica: Drenaje vs. Manejo No Operatorio

Evaluación por Cirugía Pediátrica para Determinar:

Indicaciones para Drenaje Percutáneo:

• Absceso bien circunscrito >3-4 cm accesible a drenaje percutáneo 1
• Falta de mejoría clínica después de 24-48 horas de antibióticos apropiados 1
• El drenaje percutáneo combinado con antibióticos permite diferir la apendicectomía y evitar un procedimiento más mórbido en fase aguda 1

Manejo No Operatorio Inicial (Antibióticos Solos):

• Pacientes que presentan varios días después del inicio del proceso inflamatorio con plastrón o absceso pequeño no accesible a drenaje pueden manejarse con antibióticos solos 1
• Esta estrategia evita una cirugía potencialmente más compleja que una apendicectomía simple 1
• Requiere monitoreo estrecho con evaluación clínica cada 6-12 horas para detectar deterioro 3

Duración del Tratamiento Antibiótico

Fase Intravenosa:

• Continuar antibióticos IV hasta que el paciente muestre mejoría clínica sostenida por 48 horas: resolución de fiebre, disminución del dolor abdominal, tolerancia oral, normalización de leucocitosis 1, 2
• Cambio temprano a antibióticos orales después de 48 horas de mejoría clínica es seguro y efectivo 1, 2

Duración Total:

• La duración total de antibióticos debe ser menor de 7 días en niños con apendicitis complicada manejada con control adecuado de la fuente 1, 2
• No prolongar antibióticos más de 5-7 días si hay control adecuado de la fuente (drenaje o resolución del absceso) 1, 2

Apendicectomía de Intervalo

Indicación Crítica:

• La apendicectomía de intervalo es fuertemente recomendada después del manejo no operatorio exitoso de absceso apendicular 4
• Debe realizarse 6-8 semanas después de la resolución completa del episodio agudo 4
• La falta de apendicectomía de intervalo conlleva riesgo significativo de apendicitis recurrente (reportado en 8 meses a 2.5 años) 4

Monitoreo y Criterios de Mejoría

Evaluación Clínica Seriada:

• Examen abdominal cada 6-12 horas para evaluar progresión de signos peritoneales 3
• Hemograma de control para monitorear tendencia de leucocitosis 3
• Proteína C reactiva puede ayudar a guiar duración de antibióticos 1

Criterios de Mejoría:

• Resolución de fiebre por >24 horas
• Disminución progresiva del dolor abdominal
• Tolerancia de vía oral
• Normalización de leucocitosis
• Disminución de marcadores inflamatorios 1

Consideraciones Especiales por Edad

Paciente de Peso 15 kg:

• Calcular líquidos de mantenimiento: 1000 mL + 50 mL/kg por cada kg sobre 10 kg = 1250 mL/día 1
• Ajustar dosis de antibióticos según peso: ampicilina-sulbactam 200-300 mg/kg/día = 3000-4500 mg/día dividido cada 6 horas 1
• Nada por vía oral inicialmente hasta mejoría clínica y resolución de íleo 1

Advertencias Críticas

Evitar Estos Errores:

• No dar de alta sin establecer seguimiento claro y apendicectomía de intervalo programada 4
• No confiar en ausencia de fiebre para excluir complicaciones (fiebre ausente en ~50% de casos) 3
• No retrasar TC de abdomen si los síntomas empeoran durante observación 3
• No usar monoterapia con clindamicina o cefotetan por resistencia creciente de Bacteroides fragilis 2

Complicaciones Raras pero Graves:

• Absceso retroperitoneal con extensión a psoas (ya mencionado en ultrasonido como diagnóstico diferencial) requiere drenaje urgente 5
• Absceso hepático secundario a apendicitis ascendente retrocecal (raro pero reportado) 6
• Migración de apendicolito causando absceso tubo-ovárico 7

Transferencia a Mayor Complejidad

Justificación:

• Requiere evaluación por cirugía pediátrica para determinar necesidad de drenaje percutáneo vs. manejo no operatorio 1
• Necesidad de monitoreo intensivo y capacidad para intervención urgente si hay deterioro clínico 1
• Acceso a radiología intervencionista para drenaje percutáneo guiado por imagen si está indicado 1