¿Puede ser varicela?
Sí, podría ser varicela, especialmente si el paciente presenta fiebre seguida de un exantema vesicular que comienza en la cabeza y el tronco, con lesiones en diferentes estadios de evolución (máculas, pápulas, vesículas, pústulas y costras) que aparecen en brotes sucesivos durante 2-4 días. 1
Características clínicas distintivas de la varicela
La varicela tiene una presentación clásica que facilita su diagnóstico clínico:
- Distribución centrípeta del exantema: Las lesiones aparecen primero en la cabeza, luego en el tronco, y finalmente en las extremidades 1
- Lesiones en múltiples estadios: A diferencia de la viruela (donde todas las lesiones están en el mismo estadio), la varicela presenta lesiones en diversas etapas de desarrollo simultáneamente debido a brotes sucesivos 1
- Evolución rápida: Las lesiones evolucionan rápidamente durante las primeras 8-12 horas, con formación continua de nuevas vesículas durante 2-4 días 1
- Síntomas acompañantes: Fiebre, cefalea, malestar general, anorexia y prurito 1
Diferenciación de otras enfermedades vesiculares
Varicela vs. Viruela (Smallpox)
Es crucial diferenciar la varicela de la viruela, aunque esta última está erradicada:
- Varicela: Exantema más prominente en el tronco, lesiones en múltiples estadios de desarrollo, aparición en brotes sucesivos 1
- Viruela: Exantema más prominente en cara y extremidades, todas las lesiones se desarrollan al mismo tiempo 1
Varicela vs. Herpes Zoster
- Herpes Zoster: Distribución dermatómica unilateral, dolor prodómico, lesiones en el mismo estadio de desarrollo 1
- Varicella: Distribución generalizada bilateral, lesiones en múltiples estadios 1
Poblaciones de alto riesgo y presentaciones atípicas
Pacientes inmunocomprometidos
En pacientes inmunocomprometidos, la varicela puede presentarse de forma atípica y más grave:
- Formas hemorrágicas, necrotizantes o bullosas que pueden complicar el diagnóstico 2
- Diseminación visceral: Neumonitis por VZV, hepatitis, encefalitis 1, 3
- Mayor riesgo de mortalidad: Especialmente por neumonía y complicaciones del sistema nervioso central 4
Adultos y adolescentes
- Tienden a presentar enfermedad más grave que los niños 5
- Mayor riesgo de complicaciones, incluyendo neumonía por varicela 1, 4
Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
- En una revisión de 20 casos de varicela en pacientes con EII, 5 fueron fatales 1
- Pacientes en tiopurinas tienen riesgo aumentado de diseminación visceral 1
Período de incubación y contagiosidad
- Período de incubación: Promedio de 14-16 días (rango: 10-21 días) 1
- Período de contagiosidad: Desde 1-2 días antes de la aparición del exantema hasta que todas las lesiones estén costrosas 1
- Transmisión: Por contacto directo, gotitas respiratorias o secreciones del tracto respiratorio infectado 1
Confirmación diagnóstica
Aunque el diagnóstico es típicamente clínico, la confirmación de laboratorio puede ser necesaria en casos atípicos:
- Detección de ADN viral por PCR: Prueba más sensible y específica (ambas cercanas al 100%), puede detectar VZV incluso en lesiones costrosas 1
- Detección rápida de antígeno: Menos sensible, depende de la calidad y momento de la muestra 1
- Frotis de Tzanck: Detecta células gigantes multinucleadas, pero no diferencia entre VZV y HSV 1
- Serología: No es útil para el diagnóstico agudo de varicela 1
Trampas comunes a evitar
- No confundir con herpes zoster diseminado: Aunque puede presentarse con lesiones generalizadas en pacientes inmunocomprometidos, el herpes zoster típicamente comienza con distribución dermatómica 6
- No retrasar el tratamiento en pacientes de alto riesgo: Iniciar aciclovir dentro de las primeras 24 horas del inicio del exantema es crítico 5
- No subestimar la varicela en adultos: La enfermedad tiende a ser más grave que en niños 5
- Considerar VZV en presentaciones bullosas atípicas: Especialmente en pacientes inmunocomprometidos donde puede simular penfigoide bulloso 2
Historia clínica confiable
- En adultos, una historia positiva de varicela tiene 97-99% de correlación con seropositividad 1
- Sin embargo, en la era de la vacunación, solo el 75% de niños no inmunizados de 1-4 años con historia positiva son realmente seropositivos 1
- La mayoría de adultos con historia negativa o incierta son en realidad seropositivos (rango: 71-93%) 1