How do you maintain physiological solution when initiating glucose-containing IV fluid in DKA?

Manejo de Líquidos en Cetoacidosis Diabética: Transición a Soluciones con Dextrosa

Cuando inicias el suero glucosado al 5% (cuando la glucemia cae a 250 mg/dL), NO detienes el suero fisiológico—simplemente cambias la composición del líquido intravenoso a dextrosa al 5% en solución salina al 0.45-0.75%, manteniendo la misma velocidad de infusión que estabas usando para la reposición de líquidos. 1, 2

Protocolo Específico de Transición de Líquidos

Momento del Cambio

• Cambia de solución salina al 0.9% (fisiológico) a dextrosa al 5% en solución salina al 0.45-0.75% cuando la glucemia alcanza 250 mg/dL 1, 2
• La velocidad de infusión permanece igual—continúa reponiendo el 50% del déficit estimado de líquidos en las primeras 8-12 horas 1, 2

Composición del Nuevo Líquido

• Dextrosa al 5% mezclada con solución salina al 0.45-0.75% (no es solo dextrosa pura) 1, 2
• Continúa agregando 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) a cada litro de la nueva solución para mantener el potasio sérico entre 4-5 mEq/L 1, 2

Manejo Simultáneo de Insulina

• NO detengas ni reduzcas la infusión de insulina cuando agregas dextrosa—este es un error crítico común 2, 3
• Continúa la insulina intravenosa a 0.05-0.10 unidades/kg/hora hasta que se resuelva la CAD 2
• El objetivo es mantener la glucemia entre 150-200 mg/dL hasta la resolución completa de la CAD 1, 2, 3

Razón Fisiológica del Cambio

La cetoacidosis tarda más en resolverse que la hiperglucemia 2, 3. Necesitas continuar la insulina para eliminar las cetonas, pero agregar dextrosa previene la hipoglucemia mientras la insulina sigue trabajando para cerrar la brecha aniónica y normalizar el pH 2, 3.

Caso Especial: CAD Euglucémica

• Si el paciente presenta CAD con glucemia <250 mg/dL desde el inicio, debes comenzar dextrosa al 5% en solución salina al 0.9% simultáneamente con el inicio de la insulina 1, 2, 3, 4
• Esto es particularmente común en pacientes que usan inhibidores SGLT-2 4, 5

Monitoreo Durante la Transición

• Verifica glucemia, electrolitos, función renal, pH venoso y osmolalidad cada 2-4 horas hasta que estén estables 1, 2, 3
• El pH venoso es suficiente para monitorear (típicamente 0.03 unidades menor que el arterial) 3
• Mantén el potasio sérico entre 4-5 mEq/L durante todo el tratamiento 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• NO suspendas el suero fisiológico y agregues dextrosa como un segundo goteo separado—reemplazas completamente el tipo de líquido intravenoso 1, 2
• NO detengas la insulina cuando agregas dextrosa—esto causa persistencia o empeoramiento de la cetoacidosis 2, 3
• NO uses solo dextrosa al 5% en agua—debe estar en solución salina al 0.45-0.75% para evitar hiponatremia 1
• NO reduzcas la velocidad de infusión cuando cambias a dextrosa—mantén la misma velocidad de reposición de líquidos 1, 2

Criterios de Resolución de CAD

La CAD se considera resuelta cuando se cumplen todos estos criterios 1, 3:

• Glucemia <200 mg/dL
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
• pH venoso >7.3
• Brecha aniónica ≤12 mEq/L

Consideraciones Pediátricas

• En pacientes pediátricos (<20 años), aplica el mismo umbral de 250 mg/dL para agregar dextrosa 1
• Usa dextrosa al 5% en solución salina al 0.45-0.75% con potasio 20-40 mEq/L 1
• Para casos especiales pediátricos, puede usarse dextrosa al 10% a una velocidad de 100 mL/kg por 24 horas (7 mg/kg por minuto) 2