Prise en charge de la rectocèle sévère : Approche multidisciplinaire
Une rectocèle sévère doit être évaluée et prise en charge de manière multidisciplinaire, impliquant à la fois un gynécologue et un chirurgien colorectal, avec le choix du chirurgien principal dépendant de la localisation de la rectocèle et des pathologies pelviennes associées. 1
Algorithme de décision pour le choix du spécialiste
Rectocèle basse ou moyenne isolée
- Le gynécologue est approprié pour les rectocèles du bas ou moyen rectum qui sont isolées, sans autres troubles du plancher pelvien 1
- L'approche transvaginale est privilégiée dans ces cas 1
- Les gynécologues ont traditionnellement évalué et réparé les rectocèles en se concentrant sur la fonction vaginale 2
Rectocèle haute ou avec pathologies pelviennes associées
- Le chirurgien colorectal (ou chirurgien général avec expertise colorectale) est préférable pour les rectocèles hautes et/ou associées à d'autres troubles de la statique pelvienne 1
- La rectopexie ventrale transabdominale est plus appropriée dans ces situations 3
- Les approches transanales (comme STARR) peuvent être réalisées par des chirurgiens colorectaux 4
Évaluation préopératoire essentielle
Avant toute décision chirurgicale
- La biofeedback thérapie du plancher pelvien doit être tentée en première intention avant d'envisager la chirurgie 4, 3
- Les examens complémentaires (imagerie dynamique et manométrie anorectale) sont essentiels avant toute décision chirurgicale 1
- La chirurgie ne doit être discutée qu'après échec du traitement médical conservateur 1
Critères d'indication chirurgicale
- Rectocèles cliniquement significatives (grandes défectuosités, celles qui se remplissent préférentiellement et/ou ne se vident pas au proctogramme de défécation) 4
- Rectocèles symptomatiques nécessitant un soutien vaginal digital pendant la défécation 4
- Intensité des symptômes et détérioration significative de la qualité de vie 1
Pièges importants à éviter
Corrélation faible symptômes-anatomie
- La corrélation entre la taille de la rectocèle et les symptômes est faible 4
- L'amélioration des symptômes après chirurgie ne corrèle pas toujours avec la correction anatomique 4, 3
- Les anomalies anatomiques peuvent être causées par un dysfonctionnement sous-jacent du plancher pelvien (relaxation altérée, effort excessif) qui n'est pas corrigé par la procédure 4
Complications chirurgicales
- Les complications après STARR incluent infection, douleur, incontinence, saignement (15% de patients) 4
- Des complications rares mais graves incluent fistule, péritonite et perforation intestinale 4, 3
- Les résultats à long terme même chez les patients idéalement sélectionnés pour STARR sont quelque peu décevants 4
Approche collaborative recommandée
L'évaluation conjointe par gynécologue et chirurgien colorectal est idéale, particulièrement pour les cas complexes avec pathologies pelviennes multiples (cystocèle, entérocèle, prolapsus utérin) 5. Cette approche multidisciplinaire permet: