Prise en charge d'un patient de 70 ans avec diarrhée intermittente et rectorragie
Ce patient nécessite une coloscopie complète dans les 2 semaines en raison de son âge >50 ans et de la présence de sang rectal, car 6% des patients présentant un saignement digestif bas ont un cancer colorectal sous-jacent. 1
Évaluation initiale et stratification du risque
Calcul du score d'Oakland
Le score d'Oakland détermine la nécessité d'hospitalisation : 2, 3
- Âge ≥70 ans : 2 points
- Sexe masculin : 1 point
- Antécédent d'hospitalisation pour saignement digestif bas : 1 point
- Sang au toucher rectal : 1 point
- Points additionnels selon fréquence cardiaque, tension artérielle et hémoglobine
Un score >8 indique un saignement majeur nécessitant une hospitalisation immédiate. 2, 3
Évaluation clinique prioritaire
- Examen rectal digital obligatoire pour confirmer la présence de sang et exclure une pathologie anorectale (fissure, masse rectale, hémorroïdes) 1
- Vérifier les signes vitaux avec calcul de l'index de choc (FC/TAS) 1
- Hémogramme complet pour évaluer l'anémie 1, 3
- Bilan de coagulation (INR, plaquettes) 1
Algorithme diagnostique selon la stabilité hémodynamique
Patient hémodynamiquement stable (cas actuel)
Pour un patient avec Oakland score ≤8 et stabilité hémodynamique, procéder à une coloscopie ambulatoire dans les 2 semaines. 1, 2
La coloscopie est l'investigation de première ligne car : 1
- Rendement diagnostique de 42-90% pour identifier la source du saignement
- Permet diagnostic ET traitement endoscopique
- Permet tatouage des zones pathologiques pour résection chirurgicale potentielle
Attention : Le sang mélangé aux selles (comme décrit ici) suggère une source proximale et nécessite une coloscopie complète, pas seulement une sigmoïdoscopie. 2
Patient hémodynamiquement instable (index de choc >1)
Si le patient devient instable : 1
- Angiographie CT en première intention (sensibilité 79-95%, spécificité 95-100%)
- Permet localisation rapide avant intervention endoscopique ou radiologique
- Préférable à la coloscopie car identifie aussi les sources du tractus digestif haut ou de l'intestin grêle
Éléments critiques à ne pas manquer
Exclure une source digestive haute
Chez un patient instable avec rectorragie, effectuer une endoscopie haute si aucune source n'est identifiée par angiographie CT initiale. 1
Jusqu'à 8% des patients avec diverticulose et hématochézie ont une source digestive haute. 1 Les indices suggestifs incluent : 1
- Saignement rectal abondant avec instabilité hémodynamique
- Antécédents d'ulcère gastroduodénal ou d'hypertension portale
- Ratio urée/créatinine élevé
- Utilisation d'antiplaquettaires
Évaluation anorectale systématique
L'examen anorectal (anuscopie, rectoscopie rigide ou sigmoïdoscopie flexible avec rétroflexion) est obligatoire chez tous les patients car les pathologies anorectales bénignes représentent 16,7% des diagnostics. 1, 2
Pièges cliniques à éviter
Ne pas attribuer le saignement aux hémorroïdes sans investigation complète
Les hémorroïdes causent du sang rouge vif qui goutte dans la toilette, pas du sang mélangé aux selles. 2 La coexistence d'hémorroïdes ou de diverticulose avec des lésions néoplasiques est fréquente. 4, 5
Ne pas se fier uniquement aux symptômes
Les symptômes changent significativement entre la consultation initiale et la coloscopie. 6 Même en l'absence de symptômes d'alarme, tous les patients >40 ans avec rectorragie nécessitent une investigation complète. 6
Considérer la calprotectine fécale
La calprotectine fécale de 60 (<80) est normale, rendant une maladie inflammatoire intestinale moins probable mais n'éliminant pas les autres causes. 2
Gestion des anticoagulants et antiplaquettaires
L'utilisation d'anticoagulants (comme l'apixaban chez ce patient) ne contre-indique pas l'endoscopie. 1, 2 Pour les patients hospitalisés sous warfarine avec saignement digestif, reverser l'anticoagulation avec plasma frais congelé et vitamine K. 1
Considérations spécifiques pour ce patient
Facteurs de risque identifiés
- Âge 70 ans : risque accru de complications endoscopiques et de cancer colorectal 1, 6
- IRC modérée (DFGe 50, créatinine 130) : précautions avec produit de contraste si angiographie CT nécessaire 1
- Multiples comorbidités cardiovasculaires : oxygène supplémentaire obligatoire durant l'endoscopie 2
Préparation colique
Si coloscopie en hospitalisation, utiliser une préparation au polyéthylène glycol plutôt que des lavements, car elle améliore le rendement diagnostique et réduit le besoin de coloscopie répétée. 1
Surveillance post-procédure
Surveiller le patient pendant au moins 2-4 heures post-coloscopie et l'informer que le saignement retardé peut survenir jusqu'à 21 jours après polypectomie. 7, 2