What are the possible diagnoses and management options for a patient with rectal bleeding presenting with reddish blood?

Diagnósticos Probables en Sangrado Rectal con Sangre Rojiza

La presencia de sangre rojiza en las evacuaciones requiere evaluación completa del colon independientemente de los hallazgos en el examen rectal, ya que hasta 48% de los pacientes tendrán lesiones significativas que cambiarán el manejo, incluyendo cáncer colorrectal en 8-19% de los casos. 1, 2

Causas Más Comunes por Frecuencia

Las causas principales de sangrado gastrointestinal bajo con sangre roja incluyen:

• Diverticulosis colónica: 21-41% de los casos, siendo la causa más frecuente en pacientes mayores de 65 años 1
• Hemorroides y lesiones anorrectales: 14-28% de los casos, incluyendo hemorroides, fisuras anales y úlceras rectales 1
• Pólipos y cáncer colorrectal: 14-37% de los casos combinados, con cáncer representando 8-19% específicamente 1, 3
• Colitis isquémica y enfermedad inflamatoria intestinal: 11-21% de los casos 1
• Angiodisplasia: 2-40% dependiendo de la edad del paciente, más común en mayores de 70 años 1

Consideración Crítica: Fuente Gastrointestinal Alta

Aproximadamente 10-15% de los pacientes que presentan sangre roja brillante por el recto tienen una fuente de sangrado gastrointestinal superior, especialmente si hay inestabilidad hemodinámica. 1, 4

Factores que sugieren origen alto incluyen:

• Sangrado masivo con inestabilidad hemodinámica 1
• Historia de úlcera péptica o hipertensión portal 1
• Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o anticoagulantes 1
• Elevación de la relación urea/creatinina 1

Evaluación Inicial Obligatoria

Evaluación Hemodinámica Inmediata

• Calcular el índice de shock (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica): un valor >1 indica inestabilidad hemodinámica que requiere referencia hospitalaria inmediata 1, 5, 4
• Verificar presión arterial, frecuencia cardíaca y cambios ortostáticos 1, 5
• Obtener hemoglobina/hematocrito si está disponible 1, 5, 4

Examen Físico Dirigido

• Realizar tacto rectal y anoscopia para identificar hemorroides, fisuras o masas, pero nunca atribuir el sangrado exclusivamente a hemorroides sin evaluación colónica completa 1, 5
• Historia de cirugía aórtica requiere evaluación hospitalaria inmediata 5
• Edad mayor de 70 años aumenta probabilidad de diverticulosis y angiodisplasia 1

Algoritmo de Manejo Según Estabilidad Hemodinámica

Paciente Inestable (Índice de Shock >1)

• Primera línea: Angiotomografía computarizada (CTA) para localizar rápidamente el sitio de sangrado sin preparación intestinal 1, 4
• La CTA tiene sensibilidad de 79-95% y especificidad de 95-100% para sangrado activo 4
• Si la CTA es negativa, realizar endoscopia alta inmediata para excluir fuente gastrointestinal superior 1, 4
• Evitar colonoscopia como primera opción en pacientes inestables 1, 4

Paciente Estable Hemodinámicamente

• Iniciar con examen anorrectal directo (anoscopia/proctoscopia) para identificar causas anorrectales comunes 1, 4
• Todos los pacientes mayores de 45 años con sangrado rectal requieren colonoscopia completa dentro de 2 semanas, independientemente de los hallazgos en el examen rectal 5, 6
• La sigmoidoscopia flexible sola es inadecuada: hasta 20 pacientes de 217 con sangre roja brillante tuvieron lesiones proximales incluyendo 8 cánceres 7

Factores de Riesgo que Requieren Evaluación Urgente

• Edad ≥45 años 5
• Historia familiar de cáncer colorrectal 5
• Pólipos previos o enfermedad inflamatoria intestinal 5
• Sangre mezclada con las heces (P<0.001 para enfermedad seria) 6
• Cambio en el hábito intestinal (P<0.005 para enfermedad seria) 6
• Dolor abdominal asociado (P<0.025 para enfermedad seria) 6

Errores Comunes a Evitar

• Nunca asumir que las hemorroides son la causa sin evaluación colónica completa: 44.4% de pacientes mayores de 40 años con sangrado rectal tienen patología seria 1, 5, 6
• No confiar exclusivamente en la descripción del paciente sobre el color de la sangre para determinar la localización 1
• No usar sonda nasogástrica rutinariamente en sospecha de sangrado alto: no ayuda confiablemente al diagnóstico, no afecta resultados y se complica en un tercio de los pacientes 1, 5, 4
• No realizar solo sigmoidoscopia cuando está indicada colonoscopia completa: esto pierde más de una quinta parte de los pólipos 7
• Los hallazgos normales en el examen rectal no excluyen patología significativa: 52% de pacientes con examen rectal normal tuvieron hallazgos anormales en colonoscopia 2

Consideraciones Especiales

• La coagulopatía (INR >1.5) o trombocitopenia (<50,000/µL) debe corregirse con plasma fresco congelado o plaquetas antes de procedimientos 1
• Pacientes con historia de radioterapia pélvica pueden presentar proctitis por radiación 9 meses a 4 años después del tratamiento 1
• La anemia por hemorroides es rara (0.5 pacientes/100,000 población) y responde a hemorroidectomía 1
• Sangre oculta en heces no debe atribuirse a hemorroides hasta que el colon esté adecuadamente evaluado 1