What is the appropriate initial assessment and management for a patient with three days of bright red hematochezia (approximately four episodes), stabbing epigastric pain, colicky abdominal discomfort, a history of constipation, and no hemorrhoids?

Avaliação e Manejo Inicial de Hematoquezia com Dor Epigástrica e Constipação

Recomendação Primária

Este paciente requer avaliação imediata do estado hemodinâmico calculando o índice de choque (frequência cardíaca ÷ pressão arterial sistólica); se o índice de choque for >1, deve-se realizar angiotomografia computadorizada (angio-TC) imediatamente como primeiro teste diagnóstico, não colonoscopia. 1

Avaliação Hemodinâmica Imediata

• Calcule o índice de choque dividindo a frequência cardíaca pela pressão arterial sistólica; um valor >1 define instabilidade hemodinâmica e exige referência hospitalar urgente. 1, 2
• Verifique sinais vitais incluindo pressão arterial, frequência cardíaca e hipotensão ortostática (queda de PA ao levantar indica perda sanguínea significativa). 1
• Obtenha hemograma completo, coagulograma (TP/INR) e tipagem sanguínea com prova cruzada imediatamente. 1

Consideração Crítica: Fonte de Sangramento do Trato Gastrointestinal Superior

A dor epigástrica em pontada associada à hematoquezia levanta forte suspeita de sangramento gastrointestinal superior, que representa 10-15% dos casos de hematoquezia grave. 1, 2

• Fatores que sugerem fonte superior incluem instabilidade hemodinâmica, história de úlcera péptica ou hipertensão portal, uso de AINEs ou anticoagulantes, e relação ureia/creatinina elevada. 2, 3
• A presença de dor epigástrica neste contexto é particularmente preocupante para úlcera péptica sangrante. 2, 3

Algoritmo de Manejo Baseado na Estabilidade Hemodinâmica

Se Paciente Instável (Índice de Choque >1)

• Inicie ressuscitação agressiva com cristaloides (soro fisiológico ou Ringer lactato) e concentrado de hemácias antes de qualquer procedimento diagnóstico. 1
• Realize angio-TC como primeiro teste diagnóstico; tem sensibilidade de 79-95% e pode detectar sangramento tão baixo quanto 0,3 mL/min sem necessidade de preparo intestinal. 1, 2
• Se a angio-TC for negativa para fonte baixa, realize endoscopia digestiva alta imediatamente para excluir fonte superior, especialmente dado o quadro de dor epigástrica. 1, 3
• Colonoscopia é contraindicada quando o índice de choque excede 1, pois requer 4-6 L de polietilenoglicol durante 3-4 horas, sedação que pode piorar o choque, e não controla sangramento maciço. 1
• Corrija coagulopatia prontamente: transfunda plasma fresco congelado se INR >1,5 e plaquetas se contagem <50.000/µL. 1

Se Paciente Estável (Índice de Choque ≤1)

• Realize exame retal digital e anuscopia para identificar hemorroidas, fissuras ou massas, mas nunca atribua o sangramento exclusivamente a hemorroidas sem avaliação completa do cólon. 2
• Calcule o escore de Oakland (inclui idade, sexo, admissão prévia por sangramento GI baixo, achados do exame retal, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e hemoglobina). 1
  • Escore ≤8: Alta com colonoscopia ambulatorial urgente em 2 semanas (aproximadamente 6% têm câncer colorretal subjacente). 1
  • Escore >8: Internação para colonoscopia na próxima lista disponível (não urgente em 24 horas). 1
• Dada a dor epigástrica, considere fortemente endoscopia digestiva alta antes ou em conjunto com a avaliação colônica, pois até 15% dos casos de hematoquezia grave originam-se do trato superior. 1, 2

Estratégia de Transfusão

• Use estratégia restritiva de transfusão: mantenha hemoglobina >70 g/L em pacientes sem doença cardiovascular. 1
• Para pacientes com doença cardiovascular, use gatilho de hemoglobina de 80 g/L, visando ≥100 g/L. 1

Contexto da Constipação

• A história de constipação aumenta a probabilidade de diverticulose (causa mais comum de sangramento GI baixo, representando 21-41% dos casos, especialmente em >65 anos). 2
• Constipação também predispõe a hemorroidas e fissuras anais (14-28% dos casos), mas nunca atribua sangramento exclusivamente a hemorroidas sem avaliação completa do cólon. 2
• Até 48% dos pacientes com sangue vermelho vivo nas fezes terão lesões significativas que mudam o manejo, incluindo câncer colorretal em 8-19% dos casos. 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assuma que sangue vermelho vivo sempre indica fonte baixa; 10-15% podem originar-se do trato superior, especialmente com instabilidade hemodinâmica ou dor epigástrica. 1, 2, 3
• Não realize colonoscopia em pacientes instáveis; isso atrasa a localização definitiva com angio-TC e potencial embolização. 1
• Não atribua sangramento a hemorroidas sem colonoscopia completa, especialmente em pacientes >45 anos; 20 de 217 pacientes com sangue vermelho vivo tinham lesões proximais, incluindo 8 cânceres. 4, 5
• Sigmoidoscopia flexível isolada é inadequada; lesões proximais significativas serão perdidas. 4, 6

Indicações para Avaliação Urgente

• Idade ≥45 anos. 2
• História familiar de câncer colorretal. 2
• Pólipos prévios ou doença inflamatória intestinal. 2
• Coagulopatia (INR >1,5) ou trombocitopenia (<50.000/µL). 1
• Dor epigástrica associada (sugere possível fonte superior). 2, 3

Mortalidade e Prognóstico

• A mortalidade hospitalar geral para sangramento GI baixo é de 3,4%, aumentando para 20% em pacientes que requerem ≥4 unidades de concentrado de hemácias. 1
• A mortalidade está mais relacionada a comorbidades do que à exsanguinação propriamente dita. 1