Germes à rechercher lors d'un prurit vaginal
Lors d'un prurit vaginal, le prélèvement vaginal doit systématiquement rechercher trois germes principaux : Candida (levures), Trichomonas vaginalis, et les bactéries associées à la vaginose bactérienne (Gardnerella vaginalis et anaérobies). 1, 2
Algorithme diagnostique prioritaire
Tests immédiats au point de soins
Le prélèvement doit inclure un examen microscopique immédiat avec deux préparations distinctes :
- Préparation au sérum physiologique pour identifier les trichomonades mobiles flagellés, les cellules-clés (clue cells), et les leucocytes 3
- Préparation au KOH 10% pour visualiser les pseudohyphes et levures bourgeonnantes de Candida, et pour effectuer le test du "whiff" (odeur de poisson caractéristique de la vaginose bactérienne) 3, 2
- Mesure du pH vaginal : pH <4.5 suggère une candidose, pH >4.5 indique une vaginose bactérienne ou trichomonase 3, 2, 4
Attention critique : L'examen microscopique doit être effectué dans les 30 minutes à 2 heures suivant le prélèvement, car les trichomonades perdent leur mobilité et deviennent indétectables après ce délai 1, 2
Tests moléculaires systématiques
En parallèle de l'examen microscopique, prescrire systématiquement un test NAAT (amplification des acides nucléiques) pour :
- Trichomonas vaginalis - car l'examen microscopique ne détecte que 40-80% des cas et manque 30-50% des infections 3, 1, 2
- Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae - car ces infections peuvent causer un prurit vaginal et doivent être systématiquement recherchées chez toute patiente présentant des facteurs de risque d'IST 1, 2
Les échantillons en milieu de transport Amies liquide restent stables à température ambiante pendant 7 jours pour la détection de Trichomonas vaginalis par NAAT 1, 5
Germes spécifiques selon la présentation clinique
Candidose vulvovaginale (20-25% des cas)
- Candida albicans est le plus fréquent, mais Candida tropicalis et Candida glabrata sont de plus en plus prévalents 6
- Le prurit est le symptôme cardinal de la candidose, avec des pertes blanches épaisses "caillées" 6, 4
- Le pH vaginal reste normal (3.8-4.5) dans la candidose non compliquée 6, 4
- Pour les infections récurrentes, la culture est obligatoire pour identifier les espèces non-albicans résistantes nécessitant un traitement différent 2, 6
Trichomonase (15-20% des cas)
- Trichomonas vaginalis provoque un prurit ou une irritation vulvaire fréquente 1
- Jusqu'à 50% des infections sont asymptomatiques, donc l'absence de symptômes n'exclut pas l'infection 1
- Le "col fraise" (lésions rouges punctiformes sur le col) est spécifique mais présent dans seulement 25% des cas 3, 1
- La friabilité et l'hyperémie cervicale peuvent également être présentes 3, 1
Vaginose bactérienne (40-50% des cas)
- Gardnerella vaginalis et bactéries anaérobies (Bacteroides spp, Mobiluncus spp) remplacent les lactobacilles normaux 3, 4
- Le prurit est moins fréquent dans la vaginose bactérienne que dans la candidose ou la trichomonase 3
- Diagnostic par les critères d'Amsel (3 sur 4) : décharge homogène adhérente, pH >4.5, odeur aminée, cellules-clés 3, 4, 7
- La coloration de Gram avec score de Nugent est la procédure la plus spécifique pour confirmer la vaginose bactérienne 2, 4
Pièges diagnostiques à éviter
- Ne jamais se fier uniquement à l'examen microscopique pour Trichomonas - sa sensibilité n'est que de 40-80% et nécessite des organismes vivants 1, 2
- Ne pas retarder l'examen microscopique au-delà de 2 heures si cette méthode est utilisée, car les organismes perdent leur mobilité 1, 2
- Ne pas supposer qu'un pH normal exclut toutes les infections - la candidose a typiquement un pH <4.5, tandis que la vaginose bactérienne et la trichomonase ont un pH >4.5 2, 4
- Ne pas utiliser uniquement le wet mount/KOH pour le diagnostic de vaginose bactérienne - il existe une grande variation de sensibilité et l'interprétation microscopique cohérente est difficile 2