Jaras Nyeri (Jalur Nyeri)
Anatomi dan Fisiologi Jalur Nyeri
Jalur nyeri terdiri dari sistem saraf sensorik yang mencakup neuron sensorik, jalur saraf, dan korteks sensorik, dengan nosiseptor sebagai reseptor yang mendeteksi stimulus termal, mekanik, kimia, atau polimodal dan mengirimkan sinyal ke jalur somatosensorik tingkat tinggi dan talamus di mana nyeri dipersepsikan. 1
Komponen Jalur Nyeri Perifer
Nosiseptor adalah reseptor yang diperlukan untuk persepsi nyeri dan dapat menghasilkan potensial aksi sebagai respons terhadap stimulus termal, mekanik, kimia, atau polimodal (lebih dari satu jenis stimulus). 1
Neuron sensorik ini terhubung secara sentral ke jalur nyeri somatosensorik tingkat tinggi dan talamus, tempat nyeri dipersepsikan. 1
Kornea merupakan jaringan yang paling kaya persarafan di tubuh, menunjukkan kepadatan tinggi jalur nyeri perifer. 1
Jalur Nyeri Sentral
Sistem saraf somatosensorik melibatkan jalur perifer dan sistem saraf pusat (SSP) dalam transmisi dan pemrosesan sinyal nyeri. 1
Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat cedera atau penyakit yang mempengaruhi jalur somatosensorik sistem saraf perifer dan/atau sentral. 1
Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Jalur
Nyeri Neuropatik
Nyeri neuropatik didefinisikan sebagai "nyeri yang dipicu atau disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi sistem saraf" dan memerlukan konfirmasi cedera atau penyakit yang mempengaruhi jalur somatosensorik sistem saraf perifer dan/atau sentral. 1
Nyeri neuropatik dapat bersifat paroksismal (seperti neuralgia trigeminal klasik dengan serangan berlangsung detik hingga menit dengan periode refrakter wajib di antara serangan) atau kontinyu (seperti nyeri pasca-trauma atau neuralgia pasca-herpetik dengan nyeri terbakar terus-menerus). 1, 2
Mekanisme patofisiologi meliputi upregulasi kanal natrium dan kalsium, hipereksitabilitas spinal, fasilitasi desenden, dan interaksi abnormal sistem saraf simpatik-somatik. 3
Nyeri Nosiseptif
- Nyeri nosiseptif dapat dibedakan dari nyeri neuropatik berdasarkan tanda dan gejala klinis, dengan nyeri nosiseptif biasanya terlokalisasi pada area cedera jaringan dan merespons baik terhadap analgesik sederhana. 4
Jalur Nyeri pada Kondisi Spesifik
Neuralgia Trigeminal
Neuralgia trigeminal klasik ditandai dengan serangan paroksismal berlangsung detik hingga menit dengan periode refrakter wajib di antara serangan—bukan nyeri kontinyu—yang menunjukkan patologi saraf perifer. 2
Neuralgia trigeminal tipe 2 menunjukkan nyeri kontinyu berkepanjangan di antara serangan tajam menusuk yang khas, yang mungkin berasal dari mekanisme lebih sentral daripada kompresi neurovaskular perifer yang terlihat pada penyakit klasik. 2
Kompresi neurovaskular pada zona masuk akar trigeminal merupakan penyebab utama neuralgia trigeminal klasik, dengan tingkat kongruensi bukti pencitraan 83-100% dengan temuan bedah. 2
Neuropati Perifer
Neuropati perifer simetris distal terkait HIV dapat dicegah dan diobati dengan inisiasi dini terapi antiretroviral. 1
Polineuropati diabetik menyakitkan mempengaruhi jalur saraf perifer dengan gejala terbakar, kesemutan, dan alodinia. 1, 5
Neuralgia Pasca-Herpetik
Neuralgia pasca-herpetik terjadi akibat infeksi herpes zoster pada distribusi saraf, menyebabkan nyeri kontinyu di lokasi erupsi herpes zoster sebelumnya dengan kualitas terbakar, kesemutan, gatal, dan nyeri tekan. 2
Nyeri berlanjut setidaknya 3 bulan setelah penyembuhan ruam herpes zoster, dengan skor nyeri dasar minimal ≥4 pada skala penilaian nyeri numerik 11 poin. 5, 6
Pendekatan Diagnostik Jalur Nyeri
Evaluasi Klinis
Diagnosis nyeri neuropatik terutama berdasarkan riwayat (misalnya, gangguan yang mendasari dan kualitas nyeri yang berbeda) dan temuan pemeriksaan fisik (misalnya, pola gangguan sensorik). 3
Karakterisasi waktu nyeri (paroksismal vs kontinyu), penilaian fitur otonom, identifikasi distribusi nyeri, evaluasi pemicu, dan pemeriksaan tanda bahaya yang memerlukan tindakan mendesak merupakan langkah algoritma diagnostik. 2
Pemeriksaan Penunjang
MRI dengan kontras direkomendasikan sebagai modalitas pencitraan standar emas untuk mengevaluasi kompresi neurovaskular dan menyingkirkan penyebab sekunder seperti multiple sclerosis atau tumor pada pasien dengan neuralgia trigeminal. 2
Defisit sensorik pada distribusi trigeminal memerlukan pencitraan mendesak untuk menyingkirkan penyebab sekunder. 2
Studi elektrodiagnostik dapat membantu mengidentifikasi etiologi yang mendasari untuk memandu pengobatan spesifik. 7
Penatalaksanaan Berdasarkan Jalur Nyeri
Farmakologi Lini Pertama untuk Nyeri Neuropatik
Untuk nyeri neuropatik perifer, terapi lini pertama meliputi antidepresan trisiklik amin sekunder (nortriptilin atau desipramin), SSNRI (duloxetine atau venlafaxine), atau ligan kanal kalsium α2-δ (gabapentin atau pregabalin). 1
Gabapentin direkomendasikan sebagai pengobatan farmakologis oral lini pertama untuk nyeri neuropatik kronik terkait HIV, dengan regimen dewasa tipikal titrasi hingga 2400 mg per hari dalam dosis terbagi. 1
Pregabalin menunjukkan efikasi pada neuropati diabetik menyakitkan dan neuralgia pasca-herpetik, dengan dosis efektif biasanya antara 150-600 mg/hari dalam dua dosis terbagi. 1, 5
Duloxetine menunjukkan efikasi konsisten pada neuropati diabetik menyakitkan dengan 60 mg sekali sehari, dengan efektivitas bertahan selama 1 tahun. 1
Terapi Topikal
Lidokain topikal direkomendasikan untuk pasien dengan nyeri neuropatik perifer terlokalisasi, digunakan sendiri atau kombinasi dengan terapi lini pertama lainnya. 1
Kapsaisin 8% direkomendasikan sebagai pengobatan topikal untuk pengelolaan nyeri neuropatik perifer kronik terkait HIV, dengan aplikasi tunggal 30 menit dapat memberikan pereda nyeri setidaknya 12 minggu. 1
Terapi Lini Kedua
Jika respons tidak memadai terhadap gabapentin, pertimbangkan uji coba SSNRI, antidepresan trisiklik, atau pregabalin untuk pasien dengan neuralgia pasca-herpetik. 1
Untuk neuralgia trigeminal, karbamazepin tetap menjadi standar emas pengobatan lini pertama, dengan okskarbazepin sama efektifnya tetapi dengan profil efek samping yang lebih baik. 8
Terapi Adjuvan dan Intervensi
Opioid analgesik atau tramadol dapat digunakan sendiri atau kombinasi dengan terapi lini pertama untuk pasien dengan nyeri neuropatik akut, nyeri kanker neuropatik, atau eksaserbasi episodik nyeri berat. 1
Dekompresi mikrovaskular (MVD) adalah satu-satunya prosedur bedah non-ablatif untuk neuralgia trigeminal dan dianggap sebagai teknik pilihan untuk pasien dengan komorbiditas minimal, dengan peluang 70% bebas nyeri pada 10 tahun. 8
Radiosurgeri stereotaktik (Gamma Knife) memberikan dosis minimum 70 Gy pada target 4 mm di akar sensorik, dengan pereda nyeri biasanya dalam tiga bulan. 8
Pertimbangan Khusus pada Lansia
Mulai dengan dosis rendah dan titrasi lebih lambat pada pasien lansia: gabapentin 100-200 mg/hari atau pregabalin 25-50 mg/hari, dengan peningkatan bertahap. 1
Dosis awal terendah sesuai untuk pasien dengan gangguan ginjal sedang atau lebih berat, dengan penyesuaian dosis diperlukan. 1
Pemantauan ketat efek samping seperti somnolen, pusing, dan kebingungan mental sangat penting karena dapat sangat bermasalah pada pasien lansia. 1
Peringatan Penting
Pada pasien di atas 50 tahun dengan nyeri daerah temporal, selalu singkirkan arteritis sel raksasa yang memerlukan pengobatan mendesak dengan steroid sistemik. 1, 8
Nyeri kontinyu harus mendorong evaluasi MRI untuk menyingkirkan penyebab sekunder, termasuk multiple sclerosis, tumor, atau lesi struktural lain yang mempengaruhi saraf. 2
Membedakan nyeri neuropatik dari sindrom nyeri wajah lainnya (seperti cephalgia otonom trigeminal) sangat penting untuk pemilihan pengobatan yang tepat. 8
Dapat memerlukan 6-8 minggu, termasuk 2 minggu pada dosis tertinggi yang dapat ditoleransi, untuk uji coba pengobatan yang memadai dengan antidepresan trisiklik. 1