How to taper Furosemide (Lasix) and Spironolactone in a patient with cirrhosis and impaired renal function?

Réduction progressive des diurétiques chez ce patient cirrhotique

Chez ce patient avec ascite bien contrôlée mais fonction rénale altérée (créatinine 105, eGFR 51) et hyponatrémie légère (131 mmol/L), vous devez d'abord cesser complètement le supplément de potassium, puis réduire progressivement les diurétiques en diminuant d'abord le furosemide, suivi de la spironolactone si nécessaire, avec surveillance étroite des électrolytes et de la fonction rénale. 1

Étape 1: Cessation immédiate du potassium

• Arrêtez immédiatement le supplément de potassium 20 meq die car le patient reçoit déjà de la spironolactone (antagoniste de l'aldostérone) et présente une kaliémie normale à 4.8 mmol/L 2
• Les lignes directrices ACC/AHA stipulent que la supplémentation en potassium doit être arrêtée immédiatement lorsque des antagonistes de l'aldostérone sont utilisés en raison du risque accru d'hyperkaliémie 2
• Ce risque est particulièrement élevé chez votre patient avec eGFR 51 (insuffisance rénale modérée) 1

Étape 2: Réduction du furosemide en premier

Réduisez d'abord le furosemide de 40 mg bid à 40 mg die, car:

• Le furosemide contribue davantage à l'hyponatrémie (131 mmol/L) et à la détérioration de la fonction rénale que la spironolactone 1
• Les diurétiques de l'anse inhibent le transporteur Na-K-Cl et favorisent la génération d'eau libre, aggravant l'hyponatrémie 1
• L'insuffisance rénale est fréquemment causée par des réductions rapides du volume extracellulaire, principalement avec les diurétiques de l'anse 1
• La spironolactone est plus efficace que le furosemide pour contrôler l'ascite cirrhotique et devrait être maintenue en priorité 1, 3

Étape 3: Surveillance après 7 jours

Réévaluez après 7 jours avec:

• Poids corporel, tour de taille, examen physique pour l'ascite 4
• Électrolytes (sodium, potassium), créatinine, urée 4
• Pression artérielle (debout et couché) 4

Si l'ascite reste bien contrôlée et la fonction rénale stable ou améliorée:

• Poursuivez la réduction en cessant complètement le furosemide
• Maintenez la spironolactone 100 mg bid temporairement

Si l'ascite s'aggrave légèrement:

• Maintenez furosemide 40 mg die
• Continuez la surveillance aux 2-4 semaines 4

Étape 4: Réduction de la spironolactone (si approprié)

Après 2-4 semaines supplémentaires, si l'ascite demeure bien contrôlée:

• Réduisez la spironolactone de 100 mg bid à 100 mg die 1
• Les lignes directrices EASL recommandent de réduire les diurétiques aux doses minimales capables de maintenir les patients avec ascite minime ou absente pour minimiser les effets secondaires 1
• Attendez 7 jours avant toute autre réduction, car l'effet de l'aldostérone est lent (interaction avec récepteurs cytosoliques puis nucléaires) 1

Après 7 jours supplémentaires, si stable:

• Envisagez une réduction à spironolactone 50 mg die
• Puis potentiellement à 50 mg aux 2 jours ou cessation complète si l'ascite reste absente

Critères d'arrêt ou de réajustement à la hausse

Arrêtez temporairement tous les diurétiques si: 1, 4

• Sodium sérique <120-125 mmol/L (actuellement 131, donc proche du seuil)
• Créatinine augmente de >0.3 mg/dL en 48h ou doublement à >2 mg/dL (177 μmol/L)
• Potassium >6.0 mmol/L
• Signes d'encéphalopathie hépatique
• Hypotension marquée ou signes de déplétion volumique

Réaugmentez les diurétiques si: 1

• Réapparition d'ascite grade 2 ou 3
• Gain de poids >0.5-1.0 kg en quelques jours
• Augmentation du tour de taille

Pièges à éviter

• Ne réduisez jamais trop rapidement - respectez des intervalles d'au moins 7 jours entre les ajustements de spironolactone en raison de son mécanisme d'action lent 1
• Évitez complètement les AINS car ils peuvent aggraver la fonction rénale et convertir l'ascite sensible aux diurétiques en ascite réfractaire 4
• Ne vous fiez pas uniquement à la natrémie de 131 - bien qu'elle soit légèrement basse, elle ne justifie pas à elle seule l'arrêt complet des diurétiques, mais nécessite une surveillance étroite 1
• Surveillez le sodium urinaire si la réponse est inadéquate - un sodium urinaire <78 mmol/jour suggère une non-observance du régime hyposodé plutôt qu'une résistance aux diurétiques 4

Fréquence de surveillance

• Aux 2-4 semaines initialement jusqu'à stabilité confirmée 4
• Puis aux quelques mois une fois stable 4
• Surveillance plus fréquente si détérioration clinique ou biochimique 4