What are the adverse effects of Phenytoin (an antiepileptic medication)?

Effets Indésirables de la Phénytoïne

La phénytoïne provoque des effets indésirables dose-dépendants principalement neurologiques (nystagmus, ataxie, confusion), des réactions cutanées potentiellement mortelles (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique), et des complications cardiovasculaires graves lors de l'administration intraveineuse rapide. 1

Effets Indésirables Neurologiques (Dose-Dépendants)

Les manifestations neurologiques sont les plus fréquentes et généralement liées à la dose :

• Symptômes neurologiques communs : nystagmus, ataxie, troubles de l'élocution, diminution de la coordination, confusion mentale 1, 2
• Autres manifestations du SNC : étourdissements, insomnie, nervosité transitoire, contractions musculaires, paresthésies, somnolence, céphalées 1
• Dyskinésies rares : chorée, dystonie, tremblements, astérixis (similaires aux effets des phénothiazines) 1
• Neuropathie périphérique : polyneuropathie à prédominance sensitive chez les patients sous traitement prolongé 1
• Encéphalopathie à la phénytoïne : déficience cognitive et syndrome cérébelleux, particulièrement chez les patients avec déficience intellectuelle 3

Réactions Cutanées Graves

Les réactions cutanées représentent un risque vital nécessitant l'arrêt immédiat du traitement :

• Éruptions courantes : rash morbilliforme (type rougeole) le plus fréquent, rash scarlatiniforme 1
• Réactions potentiellement mortelles : dermatite bulleuse, exfoliative ou purpurique, lupus érythémateux, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique 1
• Risque accru chez certaines populations : les patients d'origine asiatique porteurs de l'allèle HLA-B*1502 ont un risque significativement augmenté de SJS/TEN 1
• Conduite à tenir : arrêt immédiat si éruption cutanée ; si rash mineur, peut reprendre après disparition complète, mais contre-indication définitive si récidive 1

Complications Cardiovasculaires (Administration IV)

Les effets cardiovasculaires graves surviennent principalement avec l'administration intraveineuse rapide (>50 mg/min) :

• Complications graves : arythmies, hypotension, dépression de la contractilité myocardique, arrêt cardiaque 2, 4
• Facteur de risque principal : vitesse de perfusion rapide (>50 mg/min) identifiée comme cause majeure de mortalité accrue 4
• Populations à risque : patients âgés et patients avec comorbidités cardiovasculaires nécessitent une perfusion plus lente avec surveillance étroite 4
• Mécanisme : lié au propylène glycol (40%), éthanol (10%) et pH de 12 dans les préparations IV de phénytoïne 2, 5
• Surveillance recommandée : monitoring des signes vitaux, pression artérielle et fréquence cardiaque par ECG ; réduire ou arrêter si fréquence cardiaque diminue de 10 battements/minute 5

Complications Locales (Administration IV)

• Syndrome du gant pourpre : décoloration, nécrose tissulaire, phlébite au site d'injection 2, 5
• Irritation locale : survient chez 15% des patients, avec inflammation, œdème et décoloration possibles même sans extravasation 6
• Avantage de la fosphénytoïne : profil de sécurité supérieur avec beaucoup moins d'effets locaux et systémiques car plus hydrosoluble et sans les mêmes diluants 2, 5

Complications Hématologiques

• Troubles hématopoïétiques : thrombocytopénie, leucopénie, granulocytopénie, agranulocytose, pancytopénie avec ou sans suppression médullaire (parfois fatals) 1
• Anomalies mégaloblastiques : macrocytose et anémie mégaloblastique, répondant généralement à l'acide folique 1
• Lymphadénopathie : hyperplasie ganglionnaire bénigne, pseudolymphome, lymphome, maladie de Hodgkin 1

Syndrome d'Hypersensibilité aux Anticonvulsivants

• Manifestations : arthralgies, éosinophilie, fièvre, dysfonction hépatique, lymphadénopathie, rash 1
• Autres manifestations immunologiques : lupus érythémateux systémique, périartérite noueuse, anomalies des immunoglobulines 1

Effets Gastro-Intestinaux et Hépatiques

• Symptômes digestifs : nausées, vomissements, constipation 1, 7
• Hépatotoxicité : hépatite toxique, lésions hépatiques 1

Complications Musculosquelettiques (Traitement Prolongé)

• Troubles osseux : fractures osseuses et ostéomalacie associées à l'utilisation à long terme (>10 ans) 1
• Anomalies métaboliques : ostéoporose, hypocalcémie, hypophosphatémie, diminution des métabolites de la vitamine D 1

Effets Tératogènes et Risques Périnataux

• Malformations congénitales : fentes orofaciales, malformations cardiaques, anomalies mineures (traits dysmorphiques faciaux, hypoplasie des ongles et des doigts) 1
• Autres risques fœtaux : anomalies de croissance (microcéphalie), déficience mentale, cas rapportés de neuroblastome 1
• Incidence : environ 10% de malformations chez les enfants de femmes épileptiques traitées (2 à 3 fois la population générale) 1
• Trouble hémorragique néonatal : trouble potentiellement mortel lié à la diminution des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants, prévenu par administration de vitamine K à la mère avant l'accouchement et au nouveau-né après la naissance 1

Autres Effets Indésirables

• Modifications faciales : grossissement des traits du visage, élargissement des lèvres, hyperplasie gingivale, hypertrichose, maladie de Peyronie 1, 8
• Risque suicidaire : augmentation du risque d'idées et comportements suicidaires (risque relatif plus élevé dans les essais sur l'épilepsie) 1
• Réactions anaphylactiques : réaction anaphylactoïde et anaphylaxie 1
• Altération du goût : perversion du goût 1

Pièges Cliniques Importants

• Pharmacocinétique de saturation : cinétique d'ordre zéro entraînant une demi-vie considérablement prolongée en cas de surdosage, avec symptômes et hospitalisation prolongés 7, 9
• Interactions médicamenteuses : cause fréquente d'intoxication aiguë par inhibition du métabolisme ou déplacement des protéines plasmatiques 3, 9
• Sous-diagnostic : l'intoxication aiguë à la phénytoïne est relativement sous-diagnostiquée aux urgences, avec erreur diagnostique initiale fréquente d'AVC du tronc cérébral ou du cervelet (14% des cas) 9
• Populations vulnérables : patients avec déficience intellectuelle particulièrement susceptibles aux troubles de l'équilibre et dysfonction cognitive ; remplacement par carbamazépine ou oxcarbazépine recommandé 3