What are the adverse effects of Phenytoin (Dilantin)?

Effets Indésirables de la Phénytoïne

La phénytoïne provoque de multiples effets indésirables graves qui affectent principalement le système nerveux central, la peau, le foie et les tissus locaux, avec des risques particulièrement élevés de toxicité neurologique, de réactions cutanées potentiellement mortelles, et d'hyperplasie gingivale.

Effets Indésirables Neurologiques

Les manifestations neurologiques sont les plus fréquentes et dépendent de la dose :

• Ataxie, nystagmus, tremblements et somnolence sont les effets dose-dépendants les plus courants 1, 2
• Encéphalopathie à la phénytoïne se manifestant par une altération cognitive et un syndrome cérébelleux, particulièrement chez les patients avec déficience intellectuelle 3
• Confusion, vertiges, troubles de la marche et de la coordination surviennent fréquemment lors d'intoxication aiguë 4, 5
• Les nausées/vomissements, la faiblesse généralisée et la somnolence sont également très fréquents 5

Attention particulière : L'encéphalopathie se développe en raison de la cinétique de saturation de la phénytoïne et peut être aggravée par des interactions médicamenteuses qui inhibent son métabolisme ou déplacent la phénytoïne des protéines plasmatiques 3.

Réactions Cutanées Graves

Les réactions dermatologiques représentent un risque majeur :

• Syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) et nécrolyse épidermique toxique (NET) peuvent survenir et sont potentiellement mortels 2, 6
• Risque significativement accru chez les patients porteurs de l'allèle HLA-B*1502, particulièrement dans les populations asiatiques (OR 4.26 [1.93-9.39]) 1, 2
• Dermatite exfoliative, éruptions maculopapuleuses, vascularite et éruptions médicamenteuses fixes 6
• Syndrome d'hypersensibilité aux anticonvulsivants (SHA) : syndrome multi-organique rare mais potentiellement mortel caractérisé par fièvre, éruption cutanée, lymphadénopathie et atteinte hépatique, survenant généralement 2-4 semaines après l'exposition 2

Le patient doit arrêter immédiatement la phénytoïne si une éruption cutanée apparaît et consulter son médecin 2.

Toxicité Hépatique

• Hépatite peut survenir avec élévation des enzymes hépatiques 1
• Surveillance des transaminases hépatiques recommandée, particulièrement durant les 3 premiers mois de traitement 1
• Le risque augmente avec la consommation d'alcool 1

Complications Locales (Administration IV)

L'administration intraveineuse comporte des risques spécifiques :

• Irritation locale au site d'injection (15% des patients), inflammation, œdème et décoloration des tissus mous 1, 7
• Syndrome du gant violet, nécrose tissulaire et phlébite sont des complications potentielles 8, 2
• Hypotension, bradycardie et arythmies cardiaques peuvent survenir, particulièrement si le débit de perfusion est trop rapide 1

Ces effets sont liés au fait que la phénytoïne IV contient du propylène glycol (40%) et de l'éthanol (10%) avec un pH de 12 1, 8.

Effets Hématologiques

• Thrombocytopénie, leucopénie nécessitant une surveillance de la numération formule sanguine 1, 2
• Troubles de la coagulation chez les nouveau-nés exposés in utero, nécessitant l'administration de vitamine K à la mère avant l'accouchement et au nouveau-né après la naissance 2

Autres Effets Indésirables Importants

• Hyperplasie gingivale : effet indésirable très caractéristique nécessitant un brossage régulier et des soins dentaires 2, 6
• Lymphadénopathie pouvant mimer d'autres pathologies ganglionnaires, parfois accompagnée de symptômes pseudo-sérum sickness 2
• Ostéomalacie (ramollissement osseux) pouvant entraîner des fractures 2
• Hirsutisme et grossissement des traits du visage 6
• Neuropathie périphérique liée à une carence en pyridoxine, prévenue par l'administration de vitamine B6 (10-25 mg/jour) 1

Interactions Médicamenteuses Critiques

• Augmentation des taux sériques de phénytoïne (Dilantin) lors de l'administration concomitante d'isoniazide 1
• Métabolisme hépatique accru de nombreux médicaments incluant les contraceptifs oraux, la warfarine, les corticostéroïdes, les hypoglycémiants oraux, la digoxine et le méthadone 1
• L'alcool aigu augmente les taux sériques tandis que l'alcoolisme chronique les diminue 2

Risques Spécifiques en Grossesse

• Syndrome d'hydantoïne fœtale : augmentation du risque de malformations congénitales majeures (fentes orofaciales, malformations cardiaques), anomalies mineures, retard de croissance et déficience mentale 2
• Incidence globale de malformations d'environ 10% chez les enfants de femmes épileptiques traitées, soit 2 à 3 fois celle de la population générale 2

Surveillance Recommandée

Pour minimiser les risques, une surveillance régulière doit inclure 1 :

• Symptômes cliniques mensuels
• Tests de fonction hépatique (ALT/AST) au départ et selon les symptômes
• Numération formule sanguine et plaquettes si indiqué
• Surveillance des taux sériques de phénytoïne, particulièrement chez les femmes enceintes

Écueil majeur : Ne pas traiter les "chiffres" (concentrations sériques) mais plutôt l'état clinique du patient, en équilibrant soigneusement l'avantage thérapeutique et les effets indésirables 9.