Manejo del Loxocelismo Cutáneo y Visceral
Laboratorio de Control Esencial
Para el loxocelismo visceral, debe monitorizarse hemoglobina/hematocrito cada 6-12 horas durante las primeras 48-72 horas, junto con LDH, bilirrubina total, creatinina, pruebas de coagulación (TP/INR, TTPA), y análisis de orina para detectar hemoglobinuria. 1, 2, 3
Monitoreo Hematológico Crítico
- La hemólisis alcanza su pico aproximadamente 2 días después del ingreso, con una caída promedio de hemoglobina de 3.1 g/dL, pudiendo llegar a niveles tan bajos como 5.8 g/dL 2, 3
- Los niveles de LDH y bilirrubina total típicamente exceden más de dos veces su límite superior normal 3
- La prueba de Coombs directa (DAT) es positiva en aproximadamente 56% de los casos (18 de 32 pacientes evaluados), indicando hemólisis inmunomediada 3
- El hemograma completo debe incluir recuento de plaquetas para detectar coagulopatía intravascular diseminada (CID) 2, 3
Evaluación de Función Renal y Hepática
- Creatinina sérica y BUN para detectar insuficiencia renal secundaria a hemólisis masiva 2, 4
- Análisis de orina para identificar hemoglobinuria y macrohematuria, signos de compromiso renal 4
- Pruebas de función hepática completas (transaminasas, bilirrubina directa e indirecta) 2
Estudios de Coagulación
- TP/INR, TTPA, fibrinógeno y dímero D para evaluar CID 2, 3
- Estos parámetros deben repetirse diariamente en casos de loxocelismo visceral hasta estabilización 2
Protocolo de Manejo Terapéutico
Loxocelismo Cutáneo (Sin Compromiso Sistémico)
El tratamiento combinado con corticosteroides sistémicos, antibióticos de amplio espectro y dapsona muestra excelente respuesta con resolución rápida de la enfermedad, sugiriendo que esta terapia puede detener la progresión de la necrosis cutánea. 1
Esquema Terapéutico Específico
- Corticosteroides sistémicos: Prednisona 1 mg/kg/día o equivalente durante 5-7 días, con reducción gradual según respuesta clínica 1, 4
- Antibióticos de amplio espectro: Cobertura dual para Streptococcus spp., Staphylococcus spp. y anaerobios, particularmente Clostridium perfringens resistente a penicilina y tetraciclina 4
- Esquema recomendado: Penicilina cristalina 4 millones UI IV cada 4 horas + Clindamicina 600-900 mg IV cada 8 horas 4
- Antihistamínicos: Para control de prurito y respuesta inflamatoria local 1, 4
- Dapsona: 50-100 mg/día VO (después de descartar déficit de G6PD) para inhibir la actividad de neutrófilos y prevenir progresión de necrosis 1
Manejo de Heridas
- Cuidado local de la herida con limpieza diaria y apósitos estériles 5
- Desbridamiento quirúrgico temprano (incisión y drenaje) está indicado en casos con dermonecrosis progresiva 2
- Evitar desbridamiento agresivo en fase aguda; esperar demarcación clara de tejido necrótico (generalmente 7-14 días) 1, 5
Loxocelismo Viscerocutáneo (Con Compromiso Sistémico)
El manejo del loxocelismo visceral requiere ingreso a unidad de cuidados intensivos con soporte agresivo que incluye corticosteroides sistémicos, antihistamínicos, antibióticos de amplio espectro, transfusiones sanguíneas según necesidad, y reposición de líquidos intravenosos. 2, 4
Medidas de Soporte Vital
- Transfusión de glóbulos rojos: Indicada cuando hemoglobina <7 g/dL o con síntomas de anemia aguda; los pacientes que recibieron corticosteroides requirieron en promedio 2.1 unidades menos de transfusión 2
- Hidratación intravenosa agresiva: Para prevenir insuficiencia renal por hemoglobinuria masiva 2, 4
- Monitoreo hemodinámico continuo: Especialmente en las primeras 72 horas cuando el riesgo de deterioro es mayor 4
Terapia Farmacológica Específica
- Corticosteroides sistémicos: Metilprednisolona 1-2 mg/kg/día IV o equivalente 2, 4
- Aunque la evidencia sobre su beneficio en hemólisis es limitada, los pacientes tratados con esteroides requirieron menos transfusiones 2
- Antihistamínicos: Difenhidramina 25-50 mg IV cada 6 horas o equivalente 1, 4
- Antibióticos de amplio espectro: Mismo esquema que loxocelismo cutáneo, con cobertura para anaerobios 4
Terapias NO Recomendadas
- Evitar el uso de suero antiloxosceles: No hay evidencia de beneficio y puede causar reacciones adversas graves 4
- Evitar dapsona en loxocelismo visceral con hemólisis activa: Puede exacerbar la anemia hemolítica 4
- Inmunoglobulina intravenosa (IVIg): No mostró diferencia significativa en tiempo de recuperación 2
Evolución y Pronóstico
Curso Temporal Esperado
- 59% de los casos cutáneos cicatrizan completamente después de un mes de tratamiento, con cicatrización residual leve o hiperpigmentación postinflamatoria 1
- La hemólisis en casos viscerales alcanza su pico a los 5 días post-mordedura (promedio), con recuperación completa típicamente en dos semanas 2, 3
- Algunos casos pueden tardar más de una semana antes de mostrar recuperación 3
Mortalidad
- La mortalidad reportada en loxocelismo viscerocutáneo es de 1-3% en la literatura general 4
- En series recientes con manejo agresivo, la mortalidad fue de 3.5% (2/57 pacientes) 3
- No hubo mortalidad asociada en la serie chilena de 17 pacientes hospitalizados 1
Consideraciones Diagnósticas Críticas
Desafíos en el Diagnóstico
- Solo 33% de los pacientes con loxocelismo moderado a severo tienen documentada la mordedura de araña, por lo que la ausencia de historia de exposición no descarta el diagnóstico 3
- El diagnóstico inicial erróneo como "celulitis" es común, con 45% de los pacientes siendo dados de alta del servicio de urgencias con antibióticos orales, solo para reingresar con síntomas sistémicos severos 2
- La edad mediana de presentación es 14 años (RIQ 9-24 años), siendo más común en niños y adultos jóvenes 3
Criterios de Sospecha Alta
- Paciente con úlcera cutánea + hemólisis o coagulopatía, especialmente en áreas endémicas 3
- Lesión eritematosa dolorosa que no responde a antibióticos y progresa a ampolla hemorrágica con formación de úlcera necrótica 5
- Presencia de fiebre, ictericia, dolor/edema en el sitio de la lesión 2
Criterios de Hospitalización
- Todo paciente con sospecha de loxocelismo viscerocutáneo debe ser hospitalizado para monitoreo estrecho de hemólisis y función renal 4
- Pacientes con dermonecrosis progresiva que requieren desbridamiento quirúrgico 2
- Presencia de hemólisis (caída de hemoglobina >2 g/dL, LDH elevada, bilirrubina indirecta elevada) 2, 3
- Signos de compromiso sistémico: fiebre, ictericia, hemoglobinuria, coagulopatía 4, 3